Lumbalgia de más de 1 mes de evolución.

Enfoque individual

Hombre de 45 años sin antecedentes médicos de interés, que consulta por dolor lumbar de dos meses de evolución que no ha respondido a analgesia (AINE, paracetamol y metamizol). Desde su inicio, ha ido progresando llegando a afectar a MII con dolor irradiado de tipo neuropático que requiere amitriptilina 25 mg/24 h por la noche.

No hay antecedente traumático ni actual ni pasado. El dolor no despierta por la noche. No episodios de lumbalgia previos. El paciente no ha tenido fiebre ni incontinencia de esfínteres.

A la exploración destaca gran limitación funcional con dificultad para la flexo-extensión del tronco, maniobras ciáticas positivas y marcha de puntillas y talones dificultosa. Fuerza y sensibilidad conservadas.

Ante la persistencia de la clínica, la escasa respuesta a analgesia y la gran limitación funcional se solicita Rx lumbar en la que se aprecia solución de continuidad en arco posterior L5 y signos de artrosis a nivel lumbar.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Este hallazgo, junto a la ausencia de traumatismo previo nos hace sospechar el diagnóstico de espina bífida oculta, un trastorno infrecuente que puede cursar asintomático. Se diagnostica, o bien de forma accidental o por dolor lumbar de las mismas características del que presenta el paciente. Radiológicamente se caracteriza por la ausencia de fusión del arco posterior L5.

Posteriormente se solicita RMN lumbar que confirma el diagnóstico. Analíticamente no presenta hallazgos significativos.

Tratamiento y planes de actuación

El paciente inicia rehabilitación y dieta hipocalórica. Pendiente de valoración por traumatología.

Evolución

Con las medidas tomadas, presenta mejoría clínica del dolor. Durante el seguimiento ha presentado dos episodios de reagudización importantes que le han mantenido de IT.

La lumbalgia mecánica es un motivo de consulta muy frecuente, su diagnóstico es clínico y la mayoría de veces se resuelve sin precisar pruebas complementarias. Sin embargo, no deberíamos perder de vista otros diagnósticos diferenciales, sobre todo, ante presencia de síntomas de alarma, cronificación del proceso o nula respuesta a la analgesia de primer escalón.

Este caso se pone de manifiesto, la capacidad resolutiva del médico de familia y la importancia de llegar al diagnóstico etiológico antes de realizar interconsulta a otro nivel asistencial en caso de precisarse.