Dolor en dedo del pie.

Historia clínica

Enfoque individual

Paciente de 69 años que consulta por edema, eritema y dolor de dedo del pie tras una picada hace 1 semana.

Antecedentes personales: SinAMC; exfumador; HTA; DM tipo 2, dislipemia; cardiopatía isquémica crónica.

TEP anticoagulado. Carcinoma urotelial.

Anamnesis: Paciente que consulta por dolor, eritema y edema en segundo dedo del pie izquierdo sin otra clínica añadida. Como antecedente, recordaba una picada de insecto una semana antes.

Exploración: Afebril. Buen aspecto general. Pie izquierdo: zona eritematosa-violácea en cara anterior 2º dedo pie izquierdo con aumento de la temperatura F3 en comparación al contralateral asociado a dolor a la palpación F3 y F2. No herida superficial. Se intuye picada. Flexo-extensión de los dedos conservada. Pulsos distales presentes.

Enfoque familiar y comunitario

Separado. Vive solo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: celulitis, artritis séptica, gota, dactilitis, síndrome postflebítico, isquemia aguda.

Tratamiento y planes de actuación

Con la orientación diagnóstica inicial de celulitis se solicita una analítica (elevación de VSG, hemograma normal) radiografía de pie que no muestra LOAs. Se inicia antibioticoterapia oral (amoxicilina 500 mg/8 h) 7 días.

Al persistir la clínica, 15 días más tarde se rota de antibiótico (amoxicilina/clavulánico 875/125 mg/8 h x 7 días) y se cita para control sin observar mejoría. Se decide alargar el tratamiento.

Evolución

Un mes más tarde, dada la persistencia de edema y coloración rojo violácea, y presentar además onicolisis de la uña del dedo, se orienta como posible síndrome postflebítico y se solicita visita a cirugía vascular pero se redirige la interconsulta a Medicina Interna por seguir considerándolo un proceso infeccioso a estudio. 

Pruebas complementarias:

• Analítica sanguínea: normal excepto leve aumento de VSG.
• Rx del pie izquierdo: No se observan lesiones óseas agudas (LOAs).
• RMN del pie izquierdo: severo edema óseo en falange media y distal del segundo dedo izquierdo compatible con afectación ósea por osteomielitis en un contexto clínico de celulitis crónica.

Se deriva urgente a traumatología reiniciando tratamiento antibiótico y finalmente se propone resección y biopsia de F3 y parcial F2.

Cultivo de biopsias óseas: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus capitis, Aspergillus alliaceus.

Ante la sospecha de un proceso infeccioso, aunque sea complicación de una simple picadura de insecto, se debe iniciar lo antes posible el tratamiento antibiótico y ante un fracaso de este tratamiento se debe sospechar una enfermedad de la envergadura de la osteomielitis para actuar en consecuencia evitando complicaciones tales como la amputación.