Comunicaciones: Casos clínicos

Debilidad generalizada en paciente joven (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Malestar general de 48h de evolución con debilidad generalizada y poliartrialgias.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Varón de 24 años. AP: HbC, acné. IQ: miomectomía septal parcial y membrana subaórtica.

Anamnesis: cuadro de 48h de malestar general, dolor en muñecas, rodilla izquierda, tobillos con tumefacción e impotencia funcional, debilidad generalizada y sensación de pérdida de fuerza en las cuatro extremidades de instauración progresiva. Febrícula. Una semana antes, erupción malar bilateral eritematosa que relacionó con su antecedente de acné.

Exploración física: constantes normales. Dolor a la palpación y movilización de ambos carpos sin signos inflamatorios, resto de articulaciones sin alteraciones. Exploración neurológica sin alteraciones.

Pruebas complementarias: Analítica general inicial con anemia ferropénica (Hb 10'5), no leucocitosis

Enfoque familiar

El mayor de dos hermanos, residen en domicilio con su madre. Padre fallecido en 2016 por cáncer de pulmón. Buena relación en entorno familiar. Nivel socioeconómico medio. Desde fallecimiento del padre, múltiples consultas en Centro de Salud.

Desarrollo

Desde el inicio se pensó en un cuadro de debilidad generalizada en contexto de efermedad sistémica: infecciosa (febrícula, debilidad generalizada) o autoinmune (poliartralgias, impotencia funcional, anemia).

Para llevar a cabo el diagnóstico diferencial se realizó una analítica general, con la que se descartó infección, y posteriormente otra más completa con serologías, hormonas tiroideas y marcadores de autoinmunidad: ANA++ moteado, Anti-DNA+, Anti-ENA+, AntiRo 69++.

Tratamiento

Se inicia tratamiento con corticoides (Prednisona 10 mg c/24h) y con hierro oral. Se deriva a consulta de Reumatología para completar estudio, desde donde llegaron al diagnóstico final de Lupua Eritematoso Sistémico.

Evolución

Evolución favorable con tratamiento corticoideo, ante lo cual se reduce dosis a 7'5mg c/24h para intentar conseguir la mínima dosis eficaz. Una vez llegado al diagnóstico de LES se añade tratamiento con Dolquine.

CONCLUSIONES

Un caso como este nos anima a intentar llegar a un diagnóstico complejo desde Atención Primaria, solicitando las pruebas complementarias que están a nuestro alcance. A veces, por falta de tiempo, o por la sensación de que con nuestros medios no podemos llegar a un diagnóstico final, se "tira la toalla" y se realizan derivaciones precoces o, incluso, innecesarias.

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