Comunicaciones: Casos clínicos

Debilidad muscular en paciente con problemática social (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria.

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Dolor e inflamación de MMSS.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

AP: Mujer de 83 años con antecedentes de HTA, Dislipemia y Cardiopatía isquémica.

Anamnesis: Dolor y debilidad progresiva en musculatura cervical y cintura escapular. Niega pérdida de apetito y de peso. Refiere disfagia mal definida. Además presenta lesiones dérmicas en cara, cuero cabelludo, escote y manos en tratamiento por Dermatología con hidratación.

EF: Destaca el edema y la pérdida de fuerza proximal en MMSS (2/5), conservando la fuerza distal (5/5). Fuerza en MMII proximal 4/5, distal 5/5, flexores del cuello 4/5. Se observan lesiones eritematosas ligeramente descamativas en cuero cabelludo, escote, articulaciones metacarpofalángicas y zona periungueal.

PPCC: Rx Tórax sin alteraciones. Analítica: LDH 466, GOT 117, GPT: 64, CPK 1025. Inmunología: ANA homogéneo 1/1280.

Enfoque familiar

Viuda, vive con su hija y su yerno. Encamada desde hace quince días. Descuidada por sus familiares. Nivel socio-cultural bajo.

Desarrollo

A la vista de los hallazgos hablamos con Reumatología para estudio de posible dermatomiositis y despistaje de neoplasia.

Diagnóstico diferencial: polimiositis, artritis reumatoide, esclerodermia.

Identificación de problemas: se trata de un cuadro compuesto por síntomas muy inespecíficos por separado, que si no se miran en conjunto y se relacionan, nos hacen complicado llegar a una aproximación diagnóstica.

Tratamiento

Comenzamos empíricamente con dosis bajas de corticoides. Tras la confirmación del diagnóstico se aumentaron los corticoides, se administraron dos ciclos de Inmunoglobulinas y se introdujo Azatioprina. Además se comenzó con rehabilitación en nuestro centro de salud.

Evolución

La paciente fue diagnosticada de Dermatomiositis confirmado por biopsia y apoyado por hallazgos compatibles en otras pruebas complementarias que se solicitaron a nivel hospitalario: EMG de características miopáticas en musculatura proximal de MMSS, RMN con afectación de deltoides y trapecio y tránsito gastroesofágico que sugirió incoordinación motora de mitad inferior del esófago. No se encontró neoplasia subyacente. Tras un mes de tratamiento la paciente refiere mejoría de la clínica, persistiendo moderada debilidad en cintura escapular.

CONCLUSIONES

La mayor ventaja del Médico de Familia es la capacidad de ver al paciente en su conjunto. Desde nuestra consulta podemos plantearnos diferentes diagnósticos, separando o relacionando los síntomas que nos cuentan nuestros pacientes; haciendo posibles juicios clínicos como el que presento.

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