Atención Primaria.

Diplopia de 2 meses de evolución y ptosis parpebral unilateral.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Adenocarcinoma de próstata Gleason 6 realizando tratamiento con radioterapia en seguimiento por oncología. Intervenciones quirúrgicas: hernia inguinal derecha. Tratamiento habitual: AAS.   Anamnesis Varón de 79 años que acude al centro de salud por cuadro de ptosis palpebral izquierda de predominio vespertino de 2 meses de evolución que asocia disminución de fuerza en miembro superior derecho desde hace 1 semana.   Exploración física Neurológica: Paresia VI par ojo izquierdo, Ptosis parpebral, fuerza y sensibilidad conservada en miembros. Cuello: no adenopatías, no bocio.   Pruebas complementarias RNM cráneo: moderada atrofia cortico-subcortical con dilatación del sistema ventricular (más en astas occipitales). Lesiones isquémicas lacunares crónicas protuberanciales y enfermedad vascular de pequeño vaso. Analítica: Anticuerpo anti receptor Acetilcolina (Ac AChR) Elevado (0.82 nmlol/L), perfil tiroideo normal. TC tórax: Pequeño nódulo de densidad partes blandas en celda tímica compatible con formación ganglionar o pequeño timoma. Doppler troncos supraaórticos y craneal: Ateromatosis carotidea bilateral muy leve sin estenosis significativa.

Enfoque familiar y comunitario

Autosuficiente para actividades básicas. Hermano con carcinoma de cuerda vocal y de próstata.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Miastenia Gravis Ocular (MGO). Diagnóstico diferencial con: - Síndrome Horner (TC tórax sin neoplasia pulmonar). - Oftalmopatía tiroidea (función tiroidea normal). - Oftalmoplejía externa progresiva crónica. - Distrofia miotónica y oculofaríngea (no facies característica) - Patología del tronco cerebral y de los nervios craneales motores (pupilas normorreactivas).

Tratamiento y planes de actuación

Inicio de tratamiento con Piridostigmina, Rosuvastatina, y Prednisona (pauta descendente) asociada a Carbonato de calcio. Revisiones con Neurología.

Evolución

Mejoría de la sintomatología con tratamiento. Tras descenso progresivo de prednisona, se ha retirado. Refiere encontrarse bien, tras 1,5 meses sin episodios de visión doble. Niega caída de párpados, disfagia, cambios en voz, disnea o debilidad de extremidades.

- Debemos sospechar MGO ante tríada: oftalmoparesia, ptosis y debilidad orbicular, aunque frecuentemente se producen ptosis y oftalmoparesia aisladas. No se producen alteraciones pupilares. - Se debe confirmar diagnóstico mediante Ac AChR y realizar pruebas de función tiroidea y TAC tórax para excluir timoma. - Se sugiere el uso de anticolinesterásicos (piridostigmina) como primer tratamiento, aunque muchos no responderán completamente por lo que deben realizar tratamiento inmunosupresor (prednisona), así como timectomía en caso de timoma.