Servicio de urgencias.

Fatiga y disnea de 1 semana de evolución. 

Enfoque individual

Antecedentes personales: Mujer de 79 años. Vida activa. No enfermedades crónicas conocidas. No tratamiento habitual.
Enfermedad actual: hace 1 semana tras una mala pisada sufrió de una caída con traumatismo frontal leve.
Desde aquel momento se encuentra con sensación de discomfort centrotorácico irradiado a la zona epigástrica, fatiga. Posteriormente empieza con disnea, acude a su centro de salud donde le detectan la desaturación de 83% y una fibrilación auricular de novo a 180 cpm, revertida de forma espontánea.

Exploración física: constantes vitales dentro del rango. Consciente, orientada. Discurso cogerente. Colaboradora. Leve trabajo respiratorio al levantarse, con deambulación. Normocoloreada. Cabeza y cuello: no clara ingurgitación venoso-yugular. AC: rítmicos, no ausculto soplos. AP: roncus y crepitantes generalizados en el hemitórax drcho. Abdomen: anodino. EEII: no edemas ni fóvea. En la zona poplítea derecha una masa de 8 cm de diámetro, de consistencia indurada, violácea, según refiere de 1 mes de evolución tras una caída. Pulsos pedios presentes.
Pruebas complementarias:
Bioquímica sanguínea: troponina ultrasensible 100, nt-probnp suero 16206, PCR 5.3. Hemostasia: dímero d 21.980.
Pruebas radiológicas: DOPPLER DE MIEMBROS INFERIORES: signos de trombosis venosa profunda en territorio gemelar. Masa de partes blandas en hueco poplíteo, con vascularización intralesional y patrón heterogéneo.

Tomografía computarizada ARTERIAS PULMONARES: Tromboembolismo pulmonar bilateral masivo agudo, con datos de fallo derecho.

ECG: ritmo sinusal a unos 80 cpm. T negativos en todas las derivaciones.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: tromboembolismo pulmonar bilateral masivo agudo. Trombosis venosa profunda en territorio gemelar. Fibrilación auricular paroxística con datos de insuficiencia cardíaca congestiva. Masa poplítea a estudio.

Tratamiento y planes de actuación

La paciente se traslada a la unidad de coronarias con siguiente ingreso a Neumología.
Tras resolución de hipoxemia secundaria y retirada progresiva de oxigenoterapia, se mantiene tratamiento con enoxaparina y se le realiza una BIOPSIA DE LESIÓN EN HUECO POPLÍTEO con diagnóstico definitivo de sarcoma pleomórfico.

Evolución

Tromboembolismo pulmonar con buena evolución clínica, resuelto. La paciente actualmente en el seguimiento y tratamiento por Oncología.

El caso clínico expuesto relata la importancia de la exploración física completa para formación de hipótesis diagnósticas en el momento de valoración primaria.