Centro de Atención Primaria (CAP), hospital.

Secreción purulenta anorrectal, proctalgia de 1 semana de evolución.

Enfoque individual

Mujer de 52 años que presenta dolor abdominal, diarreas y síndrome constitucional de 6 meses de evolución.

Natural de Ecuador, reside en España desde hace 20 años. Separada, vive con dos hijos menores de edad. No viajes recientes. Sin alergias medicamentosas, antecedentes médico-quirúrgicos ni familiares. Niega fiebre, conductas sexuales de riesgo, fármacos, tóxicos.

Exploración física: caquexia (IMC 18 Kg/m²), palidez mucocutánea. Exploración cardio-pulmonar normal.  Abdomen doloroso difusamente. Absceso anal que se drena.

Analítica: anemia microcítica hipocroma (Hb 7.7 g/dL), trombocitosis, PCR 11 mg/dL. 
Coprocultivo, parásitos negativos.

Incomparescencia para resultados. Se llama en varias ocasiones pero el teléfono no existe (es incorrecto).

Tras 2 meses reconsulta por empeoramiento clínico,  se deriva para estudio.

Radiografía de tórax: nódulos pulmonares en campos superiores.

Colonoscopia: múltiples aftas milimétrias y úlceras profundas. La biopsia revela inflamación granulomatosa necrotizante. PCR para Micobacterium tuberculosis positiva.

Se orienta como tuberculosis diseminada (miliar e intestinal) con debut de absceso rectal en paciente no inmunocomprometida.

Enfoque familiar y comunitario

Requiere estudio de contactos y declaración obligatoria de la enfermedad.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Diarrea crónica inflamatoria con características de organicidad.

Diagnóstico diferencial: Enfermedades inflamatorias intestinales, infecciones intestinales, neoplasias intestinales, linfoma, enfermedad de Whipple, tuberculosis.

Tratamiento y planes de actuación

Medidas de aislamiento respiratorio. Tratamiento antituberculoso con cuádruple terapia.

Evolución

Buena adherencia y tolerancia. Cese de las diarreas, desaparición de nódulos pulmonares, IMC 24 Kg/m².

Hijos en seguimiento por infección tuberculosa latente.

La diarrea crónica requiere anamnesis detallada, exploración (incluyendo tacto rectal), analítica para detectar organicidad. La colonoscopia con biopsia permite el diagnóstico etiológico.

La tuberculosis intestinal puede presentarse con o sin enfermedad pulmonar. La clínica es inespecífica lo que retrasa el diagnóstico. El síntoma más común es el dolor abdominal asociado a síndrome constitucional. La afectación más frecuente es la ileocecal mientras que recto y sigma son las más infrecuentes. Es necesario descartar causas de inmunodepresión.

En atención primaria es indispensable la accesibilidad bidireccional. De forma rutinaria se deberían corroborar los datos de contacto para garantizar la comunicación en situaciones de riesgo para el paciente.