Servicio de Urgencias Hospitalarias (SUH).

Hombre de 51 años que consulta por mancha negra y exantema en muslo derecho de una semana de evolución, sin mejoría con amoxicilina + ácido clavulánico.

Enfoque individual

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas. Agricultor. No hábitos tóxicos. No antecedentes médicos relevantes. Amigdalectomía en infancia. No tratamiento crónico. Anamnesis: Picaduras de garrapata en las últimas semanas. Fiebre cíclica con mialgias y cefalea tensional que mejora con paracetamol. Exploración: T 38,5º C. Exantema maculopapular doloroso a la palpación con linfangitis en parte proximal de muslo derecho. Escara negra con eritema sugestiva de punto de inoculación. No adenopatías. Pruebas complementarias: hemograma y bioquímica sin alteraciones. Proteína C reactiva 19 mg/L.  

Enfoque familiar y comunitario

No refiere.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se diagnostica inicialmente como sospecha de fiebre botonosa mediterránea (FBM) ya que es una enfermedad endémica de la cuenca mediterránea, el paciente trabaja en el campo y tiene antecedentes de picadura de garrapata. Se realiza el diagnóstico diferencial con el resto de enfermedades exantemáticas con fiebre cíclica y picadura de garrapata: enfermedad de Lyme, tularemia y fiebre de las montañas rocosas.

Tratamiento y planes de actuación

Desde SUH se extrae serología de Rickettsia conorii y Borrelia burgdorferi (IgM, IgG) y se deriva a las consultas externas de Medicina Interna (MI) de forma preferente (antes de 15 de días). Se pauta doxiciclina 100 mg/12 horas durante 10 días y paracetamol 650 mg/8 horas si fiebre o malestar general.

Evolución

Una semana después de acudir al SUH, es visitado por MI, que apoya la sospecha diagnóstica, manteniendo tratamiento hasta completar pauta. Tras iniciar doxiciclina, cedió la fiebre y mejoraron las mialgias. La primera serología fue negativa (posible período ventana) y se solicitó nuevo control en 4 semanas con IgG positiva para Rickettsia conorii confirmándose la FBM.

La FBM es endémica en nuestra región y tiene incidencia estacional en meses cálidos, por ello, es importante hacer una correcta anamnesis y exploración desde Atención Primaria (AP) y SUH para así, descartar una posible lesión inoculada por picaduras. Pautar tratamiento empírico con doxiciclina en síndromes febriles sin foco filiado sugestivos de picadura de garrapata desde AP y SUH, supera el riesgo-beneficio en comparativa con el desarrollo sistémico crónico que supondría mantener una actitud expectante hasta el diagnóstico definitivo por pruebas serológicas.