Servicio de Urgencias.

Inestabilidad de la marcha.

Enfoque individual

Mujer de 66 años, que presenta como único antecedente HTA bien controlada con IECA.
Acude al Servicio de Urgencias porque desde hace 1 semana presenta dolor ótico izquierdo irradiado a mandíbula que ha ido empeorando progresivamente. Asocia, desde hace 2 días, cefalea holocraneal e inestabilidad de la marcha sin otra focalidad neurológica. 
A la exploración física, se objetiva un pabellón auricular izquierdo eritematoso e inflamado con vesículas en la concha auricular, con signo del trago negativo. En la cavidad oral, se visualizan vesículas en lado lateral de hemilengua izquierda, así como en paladar y hemiúvula izquierda, sin alteraciones en la motilidad. Al realizar la exploración neurológica se objetiva parálisis facial izqueirda grado III de House-Brackmann así como marcha cautelosa sin lateralizaciones.
Se solicita analítica de rutina completa con serología VVZ con resultado positivo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

La primera sospecha diagnóstica es el Síndrome de Ramsay Hunt izquierdo.
El diagnóstico diferencial se haría con numerosas patologías, tanto infecciosas (parotiditis, otitis externa, etc), neoplásicas (LOE cerebral, neoplasia parotídea, etc) como idiopática (parálisis de Bell).

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento endovenoso con Metilprednisolona y Aciclovir. Se decide ingreso a cargo de ORL para intensificar el tratamiento y seguimiento evolutivo.
Tres días después es dada de alta del Servicio de ORL por mejoría clínica, aunque persiste la parálisis facial. Se pauta tratamiento con Aciclovir oral por 4 días más y pauta descentente de Prednisona durante 15 días. Además, se asocia Sulpirida a demanda en caso de inestabilidad. Se prescribe Mupirocina tópica para las lesiones y se recomienza uso de lágrimas artificiales, parche ocular por las noches y gafas de sol durante el día.

Evolución

Mejoría sintomática progresiva, hasta permanecer asintomática a los 15 días del alta. Se mantiene seguimietno por parte del Médico de Familia.

La realización de una anamnesis y una exploración física sistemática es fundamental para no dejarse llevar por aquellos síntomas que, a priori, pueden parecernos más graves, como la inestabilidad de la marcha. En cuanto al VVZ, es fundamental el diagnóstico y tratamiento precoz, pues está descrita la disminución de la duración de la diseminación viral, la formación de nuevas lesiones y la gravedad y duración del dolor.