Enfoque individual

Hombre de 45 años con antecedentes de hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 20 mg/día que acude por lesión asintomática en piel de región deltoidea anterior de brazo derecho que presenta desde hace aproximadamente 5 años pero que actualmente le preocupa porque su mujer le ha dicho que ha cambiado de color y ha aumentado mucho de tamaño en los últimos meses.

Macroscópicamente se observa lesión pigmentada de bordes irregulares de aproximadamente 5 mm, asimétrica y sobrelevada.

Dermatoscopia: Se realiza evaluación en 3 puntos de Soyer, observándose asimetría de la lesión en 2 ejes y velo blanquecino lo que supone 2 de 3 puntos y, por tanto, sospecha de malignidad. 

Ante los hallazgos en la exploración física, se realiza e-consulta a Dermatología con sospecha de malignidad y deciden citar al paciente presencialmente en consulta de Oncología dermatológica con sospecha de epitelioma basocelular. Se realiza biopsia de la lesión con diagnóstico de Melanoma de extensión superficial en fase de crecimiento vertical (índice de Breslow al menos 2,9 mm).

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Melanoma de extensión superficial en fase de crecimiento vertical.

Diagnóstico diferencial: carcinoma basocelular. Angioma.

Tratamiento y planes de actuación

Tras la biopsia que confirmó melanoma de extensión superficial en fase vertical (Breslow 2,9 mm, T3b), se realizó escisión amplia con márgenes de 2 cm y biopsia del ganglio centinela, que resultó negativo (T3bN0M0). El estudio de extensión (PET-TAC) no mostró metástasis. Se inició inmunoterapia adyuvante con pembrolizumab durante 1 año para reducir el riesgo de recaída.

Evolución

El paciente continua en seguimiento por parte de Dermatología con controles trimestrales con dermatoscopia completa y TAC anual, sin evidencia de recurrencia a los 18 meses.

La dermatoscopia en consulta de Atención Primaria puede salvar vidas por lo que es importante dedicarle tiempo. El método de los 3 puntos permite de manera rápida, una detección precoz de malignidad aún en médicos con escasa formación en dermatoscopia. Además es importante educar a nuestros pacientes en fotoprotección y autoexploración, ya que en este caso ha sido clave para llegar a un diagnóstico precoz.