Enfoque individual

Paciente de 75 años que consulta con AP de dislipemia no tratada sin hábitos tóxicos. Profesión ama de casa.

Anamnesis: Presenta desde hace dos años fallos de memoria y desorientación temporoespacial.

Exploración física: exploración neurológica sin alteraciones. Minimental: MI 3/3, días de la semana 7/7, hacia atrás 1/7, MD 0/3, con pistas 3/3. No sabe leer ni escribir.

Pruebas complementarias: sin alteraciones de la bioquímica, hemograma y coagulación.

Serología: en 2024, 2025 y 2026 screening sífilis (IgM+IgG ANTI-T) positivo. RPR negativo. TPHA positivo.

TAC cerebral: atrofia parenquimatosa cerebral con posible leucoaraiosis.

Punción lumbar: LCR: bioquímica sin alteraciones, gram negativo, cultivo negativo y VDRL negativo.

RMN cerebral: el estudio no muestra hallazgos imagenológicos que sustenten neurosífilis meningovascular o parenquimatosa activa. Cambios involutivos corticosubcorticales con dilatación ventricular proporcional y leucoencefalopatía microangiopática crónica de grado leve-moderado, hallazgo inespecífico y habituales para el grupo de edad.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: deterioro cognitivo. 

Ante los resultados de serología sin tratamiento previo se decide aplicar tratamiento como una sífilis latente tardía empíricamente y ante el deterioro cognitivo se deriva a neurología que realiza punción lumbar para descartar sífilis terciaria.

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

Ante una paciente con resultados treponémicos positivos, reagínicos negativos e IgG+IgM ANTI-T positivos, con imposibilidad de distinción en nuestro laboratorio, en tres ocasiones diferentes, se podría haber interpretado como una sífilis curada, pero sin tener IgM ANTI-T ni registro de tratamiento previo se decide tratar como sífilis latente tardía. Asímismo, ante la clínica de deterioro cognitivo se decide derivar a neurología para descartar como posible causa neurosífilis y tratarla debidamente con antibioterapia endovenosa. De haber tenido acceso a IgM ANTI-T se podría haber pensado en una sífilis curada sin haber recibido un tratamiento específico, como por ejemplo, tratar con amoxicilina una infección intercurrente y haberle realizado un seguimiento con pruebas reagínicas.

Como conclusión, muchas veces, ante hallazgos poco frecuentes, somos propensos a iniciar tratamientos sin pararnos a pensar en la necesidad de los mismos, evaluando previamente la consistencia de las pruebas complementarias.