Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Alteración del comportamiento.

Enfoque individual

Varón de 80 años con Enfermedad de Alzheimer desde 2014. Minimental de 13 con afectación multidominio y TC compatible con afectación cognitiva degenerativa cortical primaria. Progresivamente dependiente para las actividades básicas de la vida diaria.

Enfoque familiar y comunitario

El paciente vive con su mujer (cuidadora principal). Tienen una hija independiente que colabora en el cuidado con frecuencia.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Desde 2014 ha recibido diferentes tratamientos anti-demencia (galnora y marixino) y escitalopram por ánimo depresivo que no detuvieron la progresión de su enfermedad o su dependencia. Durante la segunda mitad de 2017 proponemos a la esposa la opción de un centro de día para el paciente (cuidar al cuidador). Empieza a ir a principios de 2018. En junio de 2018, comienza con un trastorno conductual con heteroagresividad y apatía. Neurología inicia tratamiento con risperidona, pero a la semana la esposa consulta porque ve más agresivo al marido (incluso en el centro de día) y más torpe (se ha caído en varias ocasiones). La situación para la esposa se vuelve cada vez más difícil.

Tratamiento y planes de actuación

Nos reunimos con la esposa y la hija en consulta. Proponemos retirar galantamina, memantina y risperidona y mantener escitalopram. La familia plantea recabar una segunda opinión en un centro privado especializado con lo que estamos de acuerdo. Allí, recomiendan la misma suspensión y proponen sustituir escitalopram por paroxetina.

Evolución

Tres semanas después, la esposa nos consulta. Comenta que el paciente ya deambula bien y que no se ha vuelto a caer, aunque la agresividad y la apatía persisten. La esposa evidencia un estado de sobrecarga: tristeza, culpabilidad, agotamiento, etc. Ante su posible claudicación, proponemos tramitar ingreso en un centro concertado especializado. Finalmente, se ingresa al paciente.

En los pacientes con demencia es importante el enfoque familiar. Podemos intentar tratar algunos síntomas con fármacos. Pero se retirarán si no obtenemos respuesta o aparecen efectos adversos de riesgo. Esto es tan terapéutico como la propia prescripción. El seguimiento del cuidador principal (apoyar, acompañar) también es importante. Así como, plantear y consensuar decisiones con la familia, incluidas la desprescripción o el ingreso temporal.