Servicio de Urgencias.

Mujer de 57 años que acude a Urgencias por cuadro de demencia subagudo.

Antecedentes personales: NAMC, no dislipemia, DMo HTA. No hábitos tóxicos. Previamente IAVD, empleada de la limpieza en una escuela.

Anamnesis: cuadro de demencia subaguda de 1 semana de evolución, no consciente de sus limitaciones, indiferente, incapaz para realizar sus actividades, incapaz de mantener una conversación totalmente coherente con desorientación temporoespacial. En Urgencias niega el cuadro, pero la familia informa del cambio de personalidad. Se encuentra más cansada, sin ganas de hacer cosas y presenta cefalea, no otra sintomatología.

Exploración física: CyC: normal. AC y AP: normal. Abd: blando y depresible, no masas ni megalias. EESS y EEII: normales. Exp. neurológica: pupilas isocóricas y normorreactivas, no nistagmo, no focalidad vías largas, fuerza en EESS y EEII: 5/5. ROT: normales. Roomberg(-), maniobra dedo-nariz: normal, maniobra talón-pie: normal, Mingazzini y Barré: normales. Marcha en tándem: normal. Meníngeos (dudosamente+).

Pruebas complementarias: en Urgencias: analítica: normal, reactantes de fase aguda: normales. TAC: no lesiones ocupantes del espacio, no signos de hipertensión intracraneal, no hidrocefalia, discreto realce de captación a nivel meníngeo. Punción lumbar: LCR con celularidad aumentada, predominio mononucleares, proteínas: muy elevadas y glucosa baja. En planta: Mantoux y QUANtiferon(-), sífilis(-), VIH(-), vitaminas: normales, cultivo de LCR y PCR para TBC(-), PCR HV(-), PCR Borrelia(-), Brucella(-), hongos en LCR(-),citología LCR (normal). 

Se debe estudiar el entorno de la paciente en el caso de que fuera bacilífera (no era el caso) con Mantoux y actuar según resultados. 

Juicio clínico: demencia subaguda por meningitis tuberculosa.

Diagnóstico diferencial: con causas infecciosas, psiquiátricas(depresión, psicosis), carenciales, intoxicaciones crónicas, endocrinopatías (Cushing, hipotiroidismo...), vasculares cerebrales, alteraciones del movimiento (coreas, Parkinson..), encefalitis crónicas (Creutzfeldt-Jakob, virus IC...), lesiones ocupantes espacio (Ca, granuloma...), hidrocefalia, Alzheimer…

Tratamiento y evolución: ante la sospecha de TBC se trata con la clásica terapia: PZA + R + H + E. Inicialmente se produce el fenómeno paradójico al tratamiento, se añade glucocorticoides y ver evolución. Como persiste el cuadro, se valora la biopsia meníngea pero en ese intervalo la paciente presenta una mejoría franca. Alta a domicilio con tratamiento para 12 meses (4 meses con los cuarto fármacos y resto con R + H).

Se reevalúa a la paciente de forma periódica y recupera plenamente al mes sus funciones intelectuales superiores.

Un cuadro así debe hacer descartar siempre causas tratables. Aunque este era un caso difícil por la negatividad de las pruebas, salvo un LCR que podía orientar; muchas veces los métodos diagnósticos no proporcionan resultados y es la respuesta o no a un tratamiento la que nos da el diagnóstico definitivo. La TBC en nuestro país todavía persiste y se intensifica por la inmigración desde países endémicos, pero no sedebe tener el prejuicio de que solo existe en clases sociales desfavorecidas: todos somos susceptibles.

En el manejo de una demencia: fundamental descartar causas tratables y reversibles.

En demencia subaguda con dolor de cabeza, meníngeos o en quienes se ha descartado lesión ocupante espacio: descartar meningitis crónica con punción lumbar.