Atención Primaria.

Paciente con corta expectativa vital, cuya damilia nos demanda retirar fármacos.

Enfoque individual

Mujer 83 años: hipotiroidismo, gastritis atrófica, cáncer de mama, cardiopatía isquémica, trombosis venosa profunda, tromboembolismo masivo bilateral, enfermedad de Parkinson con demencia GDS 6, Diabetes Mellitus tipo 2, hernia de hiato. Dependiente absoluta para las ABVD. Dieta turmix, espesantes. Encamada.

Enfoque familiar y comunitario

Viuda con 4 hijos. Buena red familiar. Vive con hijo varón.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ha presentado un declive lento pero progresivo típico de las personas con enfermedad neurológica con pérdida irreversible de la funcionalidad. Según la escala NECPAL , CCOMS_ICO y PIG cumple criterios de necesidad paliativa. La familia nos demanda  la posibilidad de retirada de fármacos innecesarios por  disfagia y de terminalidad. Estudiamos cuales retirar y en qué orden.

Tratamiento y planes de actuación

Levotiroxina 75 mcgs/día; cianocobalamina 1mg IM / mes; rivastigmina 2 mg/ml 5 ml/ 12 horas; mononitrato de isosorbida 20 mgs / 8 horas; metamizol 575 mgs/ 8 horas; acenocumarol según pauta; omeprazol 20 mgs/ día; insulina glardina 32 UI / 24 horas; metformina 850 mgs/ 12 horas; levodopa+carbidopa+ entacapona 100 mgs / 12 horas; risperidona 1 mg/ 24 horas, bisoprolol 5 mgs / día  y domperidona 30 mgs/ día si náuseas.
Tras revisar las principales guías de práctica clínica, no encontramos nada claro sobre la cronicidad avanzada y multimorbilidad. Tomamos como nuestro principal aliado la redefinición de los objetivos de control de enfermedades crónicas y la eliminación de fármacos de acción preventiva.

Evolución

Explicamos y consensuamos con la familia: 
-metformina ( hemoglobina glicosilada  de 8% y podría producir acidosis metabólica ). 
-bisoprolol ( frecuencia cardíaca  en 80 latidos minuto ) .
-risperidona ( ausencia de delirium).
-rivastigmina por no ser efectiva en GDS< 7
-mononitrato de isosorbida ( preventivo,  hipotensión y  hipoperfusión renal.)
-domperidona:   si nauseas 
-acenocumarol: ha disminuído la posibilidad de caídas . 
-levodopa/carbidona/ entacapona:  decide mantenerlo por  efectos secundarios de retirada

La confianza, cariño y respeto entre Atención Primaria y sus pacientes hacen idóneo el control integral de los últimos días en domicilio.  El diálogo continuo, decisiones consensuandas   hace que la familia pueda ocuparse satisfactoriamente.  Parte importante del confort reside en no verse forzados a ingerir medicación inapropiada o superflua. Otra de las riquezas de Atención Primaria.