Casos clínicos

Deprescripción de medicamentos

Ponente:

José Luis Quintana Gómez

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS El Greco. Getafe. Madrid. Profesor en la Facultad de Medicina de la Universidad Rey Juan Carlos. Coordinador del GdT de Farmacología de la SoMaMFyC.

Resumen

El aumento de la oferta de fármacos en las últimas décadas puede hacer «morir de éxito» a la medicina moderna. Son conocidos los efectos nocivos de la polimedicación que afecta, sobre todo, pero no en exclusiva, a la población de mayor edad y con más patología. Los efectos secundarios y las interacciones de múltiples fármacos pueden poner en riesgo la salud de quien los toma incluso por encima del problema que se pretende resolver. Por esto es tan importante emplear juiciosamente los medicamentos e indicarlos solo cuando son la mejor alternativa o han fracasado otras medidas relacionadas con los hábitos de vida. La deprescripción es el desmontaje de la prescripción mediante la revisión de los medicamentos para analizar la modificación de dosis, su sustitución o eliminación.

La posición central del médico de familia le convierte en la mejor opción para realizar esta tarea partiendo del conocimiento de los problemas, diagnósticos del paciente y su entorno familiar y social.

Luisa acude a la consulta acompañada de su hija, tiene 80 años y no ha sido paciente de esta consulta nunca. Ha vivido en su pueblo de Toledo toda la vida, pero sus hijos han decidido que no debe estar sola y se la han llevado a vivir a Getafe, donde ellos residen.

Es el primer día que viene al centro de salud y realmente no le pasa nada, necesita continuar su medicación habitual:

• Valsartán 80 mg: 1-0-0
• Clortalidona 50 mg: ½-0-0
• Metformina 850 mg: 1-1-1
• Dapagliflozina 10 mg: 1-0-0
• Simvastatina 40 mg: 0-0-1
• Sertralina 100 mg: 1-0-0
• Lorazepam 1 mg: 0-0-1
• Omeprazol 20 mg: 0-0-1
• Ibuprofeno 600 mg/Paracetamol 650 mg: según el dolor

Tras averiguar el origen de las prescripciones (no tiene informes, lo poco que tiene está en el pueblo) se llega a la conclusión de que Luisa ha sido una mujer bastante sana, aunque con los siguientes problemas:

• Hipertensión arterial esencial desde los 40 años.
• Diabetes mellitus tipo 2 de duración desconocida.
• Algias articulares (rodillas, caderas…).
• Ánimo bajo desde hace 3 años que falleció su marido (desde entonces toma sertralina). Pasó una temporada que no salía de casa, ha mejorado, pero ya no ha vuelto a ser la misma.
• Desde hace un tiempo duerme mal, se despierta a media noche y le cuesta mucho volverse a dormir.

Ese día, hace las recetas, pero le dice que le va a hacer unos análisis y a explorarla para ver cómo va:

• La exploración es la normal para una mujer de su edad, con datos de artrosis en rodillas y caderas. Presión arterial (PA): 140/80 mmHg.
• Glucemia: 168; hemoglobina glucosilada (HbA_1C): 6,8; colesterol de lipoproteínas de baja densidad c-LDL: 96; función renal: normal; albuminuria: 36. El resto de los análisis (iones, hemograma y bioquímica) son normales.

Le da su opinión a Luisa: no tiene problemas graves de salud y es posible que ajustar la medicación le pueda ayudar.

A continuación se repasan los fármacos que toma Luisa, su indicación y pertinencia.

Recursos online para ayuda en la deprescripción

• Deprescribing (Canadian Deprescribing Network) http://deprescribing.org/
• MedStopper (British Columbia University, Canadá) http://medstopper.com/
• Primary Health Tasmania https://www.primaryhealthtas.com.au/resources/deprescribing

Valoración individual de los fármacos

1. Valsartán es un medicamento adecuado para la hipertensión en un paciente diabético y la dosis es adecuada. Es probable que existan alternativas más eficientes y de igual eficacia, pero eso no es un objetivo del proceso de deprescribir.
2. Clortalidona en las dosis prescritas es un medicamento adecuado para el tratamiento de la hipertensión en pacientes diabéticos y avalado por distintos estudios.
3. Metformina es el medicamento de elección en la diabetes mellitus tipo 2 y está pautado en dosis adecuadas.
4. No se recomienda el uso de dapagliflozina en mayores de 75 años, es un fármaco reciente con poca experiencia en ancianos, tiene numerosas alertas de seguridad. El buen control de la diabetes permite probar su retirada y puede deprescribirse sin reducción gradual.
5. La sertralina es un antidepresivo razonable para su uso en ancianos, pero tiene un perfil de efectos adversos que somete a riesgos a una paciente como Luisa. Tras 3 años de un cuadro depresivo reactivo a la muerte de su marido, parece razonable hacer el intento de una retirada siempre progresiva.
6. El lorazepam es un medicamento claramente desaconsejado en tratamiento prolongado en los ancianos. Es un medicamento complejo para deprescribir, que obliga a una retirada muy progresiva con apoyo de otras medidas y de controles frecuentes por parte de los sanitarios.
7. Ibuprofeno es un medicamento desaconsejado en pacientes que toman un inhibidor de la enzima de conversión de angiotensina/antagonista de los receptores de la angiotensina 2 (IECA/ARA II) con diuréticos por el riesgo de fracaso renal. La dosis es elevada y es inadecuado en hipertensos.
8. A pesar de las dudas suscitadas sobre la eficacia del paracetamol en procesos artrósicos es, en esa dosis, un fármaco seguro para el paciente. Si le es eficaz, puede mantenerse como medicación «a demanda».
9. Omeprazol, en ausencia de patología digestiva y retirado ibuprofeno, carece de indicación. Precisa retirada progresiva.

Obviamente, no se debe intentar la retirada de todos los fármacos a corto plazo. Existen varias estrategias de retirada (los más peligrosos, los que el paciente menos valora como solución de sus problemas, los que se prevén menos complicados…) y la alianza con el paciente y su entorno deben guiar en un proceso largo pero muy fructífero si no surgen inconvenientes.

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