Ámbito rural.

Mujer de 68 años acude a centro de salud por dolor en hipocondrio derecho leve irradiado en cinturón desde hace un día con fiebre de 38.5ºC, ictericia conjuntival y coluria. Vista ayer por dolor en hipocondrio derecho sin otra sintomatología acompañante.

Enfoque individual

Se trata de una paciente diagnosticada de litiasis biliar mediante ecografía en el centro de salud rural hace dos meses. En ese periodo es derivada en tres ocasiones a urgencias por clínica de cólico biliar asociada en una ocasión a coluria febril, y en otra, a alerta del laboratorio por elevación de fosfatasa alcalina y transaminasas hepáticas. En ambas ocasiones cede con analgesia e hidratación.

Enfoque familiar y comunitario

La paciente vive con el marido en el pueblo y sus hijos viven en la ciudad.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Colestasis. Coledocolitiasis.

Tratamiento y planes de actuación

Ante el proceso de colestasis febril se decide derivación a urgencias para valoración donde se ingresa en servicio de cirugía tras los siguientes resultados: Bilirrubina total 6.2 (Directa 4.7), AST 183, ALT 329, LDH 236, amilasa 46, leucocitos 12.8, PCR 142.8, Procalcitonina 0.73 y ecografía compatible con colecistopatía crónica con barro biliar y crecimiento endoluminal. En espera de cirugía programada se le da el alta con levofloxacino y dieta exenta de grasas.

Evolución

Finalmente, se realiza colecistectomía programada tras cuatro meses de visitas a urgencias por retrasos en la realización de pruebas y derivación a especialistas de digestivo y cirugía de otras áreas de salud con mayor demora debido a preferencias del paciente por situaciones familiares.

En el medio rural, la importancia de la atención primaria se ve incrementada debido a las dificultades de los pacientes y sus familiares para acceder a los servicios de urgencias, los especialistas y las pruebas diagnósticas. La valoración del paciente, tanto de sus síntomas como de su situación social, se convierte en un reto. Por lo que, tenemos que fomentar las herramientas que nos permiten realizar una correcta valoración en relación con las derivaciones a otros servicios. Herramientas que van desde pruebas diagnósticas, como la ecografía, a un seguimiento más estrecho de los pacientes con una correcta exploración y unos criterios adecuados.