Varón de 91 años con prurito generalizado desde hace dos meses que acude al centro de salud de urgencia por no mejorar a pesar de varios tratamientos.

Enfoque individual

Sin alergias medicamentosas ni alimentarias conocidas. DM2 y HTA en tratamiento con metformina, gliclazida, bisoprolol y losartan.

No lo relaciona con ningún agente causal. No fiebre, no pérdida de peso ni otra clínica sistémica asociada. Tratado previamente con antihistamínicos, permetrina, varias tandas de antibioterapia sistémica por sobreinfección e incluso con antivirales.

Buen estado general. Presenta lesiones pruriginosas en dorso milimétricas, eritematosas que clarean a la vitropresión, acompañado de lesiones de rascado; en zona extensora de extremidades superiores y cara anterior de muslos presenta placas urticariales con flictenas tensas de contenido seroso. No lesiones en mucosa oral.

Enfoque familiar y comunitario

El paciente vive solo, pero niega casos similares entre sus familiares.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial y razonamiento: Urticaria idiopática, Escabiosis, Herpes Zoster, Penfigos, Penfigoides, Epidermolisis ampollosa adquirida, Dermatitis herpetiforme.

Tratamiento y planes de actuación

Se solicita analítica con hemograma, bioquímica, perfil hepático, VSG, PCR, IgE, TSH y perfil autoinmune. Se explica limpieza suave diaria de las zonas erosionadas con prontosan/ agua y jabón y se pauta deflazacort 60mg 1 semana reduciendo paulatinamente hasta 30 días, omeprazol 20mg, loratadina 10mg y clobetasol crema. Se deriva el caso a Dermatología para realizar diagnóstico de confirmación (biopsia cutánea con Inmunofluorescencia directa y anticuerpos anti-piel).

Evolución

El paciente evoluciona favorablemente. 

Destacar la importancia de una cuidadosa anamnesis y exploración física a pesar del limitado tiempo en consulta para enfocar de forma correcta el caso y llegar a su diagnóstico. El penfigoide ampolloso es frecuente en edades avanzadas pudiendo afectar a piel y mucosas (oral 30%) pero conservando el estado general. Se caracteriza por ampollas tensas (subepidérmicas, sin acantolisis) sobre piel normal o sobre placas eritematosas sobreelevadas, de aspecto urticarial. El prurito es común, Nikolsky negativo, con presencia de eosinofilia tisular y periférica (50%). Ante la sospecha diagnóstica, la biopsia de piel para estudio histológico e IFD son confirmatorias teniendo buen pronóstico.