Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Astenia, pérdida de peso y somnolencia.

Enfoque individual

Varón de 83 años sin AMC. Antecedentes de EPOC tipo bronquitis crónica, HTA, dislipemia y pérdida de visión en ojo izquierdo en seguimiento por Oftalmología, orientado como hemorragia coroidea.

Consulta por astenia, pérdida de peso y somnolencia de 6 meses de evolución.

Exploración física dentro de la normalidad.

Pruebas complementarias: analítica de sangre (marcadores tumorales) y TC craneal.

Enfoque familiar y comunitario

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Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Orientamos como síndrome constitucional a estudio.

En la analítica destaca CEA alto, por lo que se solicita una fibrocolonoscopia, y en el TC craneal se objetiva nódulo parotídeo izquierdo, solicitándose ecografía parotídea y PAAF.

Fibrocolonoscopia sin hallazgos. La AP del nódulo parotídeo informa de tumor de Warthin.

Como el paciente persiste sintomático, se solicita ecografía abdominal: hígado con múltiples lesiones nodulares.

Posteriormente, el paciente ingresa en Medicina Interna para estudio, realizándose TC toracoabdominal donde destaca hígado con múltiples metástasis. Se realiza biopsia hepática que informa de metástasis de melanoma.

El paciente es derivado a Oncología, sin encontrarse lesión dermatológica compatible con melanoma. Contactan con Oftalmología, diagnosticando melanoma de origen coroidal estadio IV por afectación hepática.

Tratamiento y planes de actuación

Desde el punto de vista ocular, descartan enucleación o evisceración dado que el paciente no presenta dolor en el ojo.

El paciente inicia tratamiento con quimioterapia cada 3 semanas.

Evolución

El paciente realiza una sesión de quimioterapia, ingresando 10 días después en Unidad de Cuidados Paliativos por deterioro del estado general. Debido a su situación clínica y enfermedad oncológica, se priorizan medidas de bienestar y confort, siendo finalmente exitus.

El melanoma de coroides es una entidad relativamente rara que se presenta en 2 casos por millón en España. Uno de los síntomas con los que se presenta es visión borrosa y pérdida de visión. La metástasis a distancia es rara en el momento del diagnóstico, ocurriendo en menos del 5% de los casos, siendo la metástasis hepática la más frecuente.

En este caso, el paciente presentaba pérdida de visión en ojo izquierdo de forma concomitante al síndrome constitucional. Consideramos importante la recogida de una buena anamnesis, así como la revisión de antecedentes y pruebas complementarias realizadas para poder aplicar un enfoque multidisciplinar que nos ayude en el diagnóstico.