Ámbito rural, Atención Primaria.

Síncopes de repetición.

Enfoque individual

Hombre de 57 años. Trabaja de peón en explotación bovina. Lumbalgia crónica, valorada por Traumatología, a tratamiento con gabapentina 300 mg cada 8 horas, así como etoricoxib 30 mg y metamizol 575 mg en agudizaciones. Sin otros antecedentes patológicos.

Consulta por síncopes de repetición de unas 3 semanas de evolución. Durante la anamnesis, explica que dichos episodios suelen durar 1 minuto, asocian náuseas previas y le ocurren especialmente durante el trabajo, donde tiene que realizar tareas de ordeño. 

Asimismo, asocia mareo y sensación de inestabilidad, intermitente, que él atribuye al calor del verano. Sin otras patologías acompañantes. Demanda, pues, incapacidad temporal.

Exploración: TA 86/66, Prueba de bipedestación positiva (Decúbito 105/88. Bipedestación 84/64). 

Afirma que a raíz de inicio de Furosemida 40mg 1-0-0 después de visita a Urgencias por edema bilateral en EEII, sin signos de insuficiencia cardíaca en dicho momento, empezó a tener dicho cuadro.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Síncopes secundarios a hipotensión ortostática por tratamiento con furosemida.

Tratamiento y planes de actuación

Retiro furosemida. Posponemos IT y programo cita para reevaluación.

Evolución

A las 72 horas, el paciente explica que no se marea y que no tuvo más síncopes. Sin embargo, indica reaparición de edema en EEII. En la exploración, se constata edema periférico sin fóvea, resto de exploración normal. ECG sin alteraciones. ProBNP realizado en Urgencias: 83.

Se ofrece al paciente retirar Gabapentina ante sospecha de efecto indeseado. Planteamos deprescripción lenta de Gabapentina, a la cual accede, completando la retirada gradualmente en 5 semanas. 

Los efectos indeseados de un fármaco pueden esconderse detrás de síntomas comunes: hipertensión, incontinencia urinaria, parkinsonismo… No hay un método establecido para identificar si un fármaco es responsable de un síntoma, pero, sin embargo, identificando cascadas terapéuticas, podemos disminuir el número de medicación innecesaria, estudios, consultas y efectos indeseados. 

Asimismo, pese a la moda terapéutica, en pacientes sin claros signos de dolor neuropático, intentaremos ajustar la dosis y/o deprescribir los gabapentinoides, si es posible y ceñirnos a las indicaciones aprobadas en ficha técnica. Además, es fundamental realizar una deprescripción centrada en el paciente y en arcoiris, teniendo en cuenta su contexto y los determinantes clínicos, psicológicos, sociales, económicos y físicos del paciente.