Enfoque individual

- AP: el paciente no presenta antecedentes personales de interés.
- Exploración física: regular estado general. ligero tinte ictérico de la piel. Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos añadidos. Abdomen: blando, depresible, molestias a la palpación de epigastrio. No se palpan masas ni megalias. No signos de irritación peritoneal. Puño percusión renal bilateral negativa. Extremidades inferiores: no edemas.

Hallazgos ecográficos

Primera ecografía: hígado de tamaño y morfología normales. Se objetiva lesión redondeada, de bordes bien definidos, con halo hipoecogénico con material en su interior isoecogénico en lóbulo hepático derecho, sin poder excluir otras lesiones. Resto sin interés. 
Segunda ecografía: como hallazgo nuevo se observa derrame subfrénico. 

Pruebas complementarias

TC abdomen: hígado de tamaño normal con una lesión focal hipoatenuante de contornos irregulares en segmento 6, de 92 mm de diámetro, que condiciona discreta dilatación de la vía biliar. A destacar colangiocarcinoma intrahepático como primera posibilidad diagnóstica. Se aprecian además múltiples lesiones focales hipoatenuantes de pequeño tamaño, distribuidas por ambos lóbulos, compatibles con metástasis. Esplenomegalia homogénea de 14,5 cm. Resto sin hallazgos de interés.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: metástasis hepáticas.
Diagnóstico diferencial: hepatocarcinoma, adenoma hepatocelular, hemangioma.
Concordancia con el hospital: se llega a la misma conclusión, es decir, que las lesiones presentes en el hígado corresponden con metástasis.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento: en el primer momento se pautó omeprazol, cidine y tratamiento analgésico, que posteriormente se fue modificando acorde a los nuevos hallazgos. Analítica: GGT 122.
Plan de actuación: solicitud de TC abdominal e ingreso en la planta de Medicina Interna.

Evolución

El paciente fue estudiado en Medicina Interna descubriendo que el tumor primario se trataba de un colangiocarcinoma y posteriormente fue seguido por el servicio de Oncología Médica y Cuidados Paliativos.