Atención Primaria. 

Inestabilidad. 

Enfoque individual

• Antecedentes personales: dislipemia. Hipotiroidismo subclínico. Doble lesión aórtica ligera, insuficiencia mitral ligera, hipertensión pulmonar. Deterioro cognitivo leve. Gonartrosis. Tratamiento: ácido acetilsalicílico 100 mg/24 h, levotiroxina 25 mcg/24 h y simvastatina 10 mg/24 h. 
• Anamnesis: mujer de 89 años con caída accidental el día anterior no presenciada, siendo encontrada en el suelo del domicilio. Acudió a urgencias hospitalarias donde descartaron inicialmente fractura femoral. Tras ser dada de alta, el hijo percibe torpeza manipulativa de mano izquierda y desorientación, por lo que consultan nuevamente en Urgencias, siendo dada de alta sin objetivarse focalidad neurológica en la exploración. Su cuidadora principal nos consulta por encontrarla “rara” desde la caída y programamos un domicilio urgente. 
• Exploración: constantes estables. Auscultación cardiopulmonar normal. Consciente y orientada. Lenguaje espontáneo y fluido. No disartria. Pupilas isocóricas y normorreactivas, con MOEs normales. Hemianopsia izquierda con heminegligencia en hemicuerpo izquierdo. Hipoestesia en pie izquierdo. Fuerza conservada bilateralmente. Resto de pares craneales normales. No dismetrías ni disdiadococinesias. Marcha inestable.  

Enfoque familiar y comunitario

Viuda. Vive en su domicilio con ayuda de una cuidadora.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Juicio clínico: focalidad neurológica, pendiente de estudio.
• Diagnóstico diferencial: ictus hemorrágico, síncope, afectación osteomuscular tras caída. 
• Identificación de problemas: caída, inestabilidad, desorientación, heminegligencia izquierda. 

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva a Urgencias Hospitalarias para realización de TAC cerebral ante sospecha de ictus. 

Evolución

Tras nueva valoración en Urgencias Hospitalarias, se realiza TAC cerebral objetivándose hemorragia intraparenquimatosa parietal superior derecha con edema perilesional y hematoma subdural parietal superior derecho que se extiende por la hoz interhemisférica y tienda de cerebelo.  Analítica sanguínea normal salvo CK 509. Se decide pase de la paciente al área de Observación hasta ingreso a cargo de Geriatría. Se administra Dexametasona 8mg intravenosa.  

La capacidad resolutiva y la importancia del conocimiento que los médicos/as de familia tenemos del paciente y su entorno, refleja la responsabilidad que implica su asistencia, favoreciendo incluso la accesibilidad mediante consultas urgentes en el domicilio para el reconocimiento de enfermedades y la capacidad de coordinación que desarrollamos con unidades interdisciplinarias. Asimismo, destacan las cualidades humanas que permiten una relación personal de confianza, permitiendo un abordaje integral en el propio domicilio.