Consulta de atención primaria.

Caso multidisciplinar.

Paciente de 31 años que consulta por tumefacción en el codo izquierdo

Enfoque individual

Sin hábitos tóxicos ni antecedentes personales relevantes, acude a consulta por inflamación del codo izquierdo de dos semanas de evolución sin antecedente traumático. Niega dolor y no ha presentado fiebre. 

A la exploración se objetiva tumefacción en codo con aumento de temperatura, sin eritema. No doloroso a la palpación ni a la movilización. Se realiza una radiografía y es valorado por traumatología con diagnóstico de: fractura por avulsión de apófisis coronoides y epicóndilo lateral.

Enfoque familiar y comunitario

Destaca la ausencia de dolor que en el contexto familiar del paciente es valorado como normal por su madre pues «mi hijo siempre ha sentido poco el dolor». Objetivando clara hipoalgesia en el paciente se decidió derivar a neurología para estudio. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Tras realizar prueba de imagen es diagnosticado de siringomielia cervico-dorsal. 

Tratamiento y planes de actuación

Se realiza laminoplastia a nivel D2-D4 y tras progresión de la enfermedad es reintervenido a nivel C3-C6 con laminectomía de C7-D7 y drenaje de quiste siringomiélico con varias complicaciones postoperatorias. Sufre un deterioro progresivo e incapacitante por el que requiere tratamiento rehabilitador de forma cónica. 

Evolución

La enfermedad progresa con afectación de la unión bulbo-medular hasta D10 y de pares bajos con aparición de disfagia, diplopía e hipoalgesia en territorio de 2ª y 3ª rama del V par craneal izquierdo. Actualmente presenta parálisis de miembros inferiores, con capacidad para movilizar únicamente la cabeza y parcialmente el miembro superior derecho; precisa de sonda vesical permanente, alimentación a través de sonda de gastrostomía percutánea y ventilación mecánica invasiva en domicilio a través de una traqueostomía, recibiendo tratamiento fisioterápico pasivo. 

Gracias al abordaje integral y la longitudinalidad que aporta la atención por el médico de familia es posible advertir síntomas que pasarían inadvertidos en un servicio de urgencias hospitalarias y que en este caso han permitido advertir la observación del familiar en base a la cual se inició el proceso diagnóstico.