Paciente valorada por su Médico de Atención Primaria y remitida al Servicio de Urgencias del Hospital de Jerez de la Frontera

Mujer de 49 años, acude por cuadro de 10 días de evolución, inicialmente sensación de parestesias/piernas inquietas, hace 48-72 horas debilidad miembros inferiores con dificultad para marcha, sin dolor lumbar ni fiebre. Además dificultad para la micción desde esa mañana.

Enfoque individual

Discopatía L5-S1, motivo por el que toma con freciencia antiinflamatorios (diclofenaco y naproxeno).Describe la sintomatología explicada en el motivo de consulta. Administración 1ª dosis vacuna anti-COVID Astra-Zeneca 3 semanas antes.En la exploración clínica presenta buen estado general, consciente, orientada y colaboradora. Pares craneales conservados. Paresia en miembro inferior izquierdo 3/5 proximal y distal. Hipoestesia en miembro inferior derecho. Hiperreflexia rotuliana y aquílea. Reflejo cutáneo plantar indiferente. Clonus pie izquierdo.Analítica: Hemograma normal. Bioquímica con LDH y GGT algo elevadas. IgG4.1, IgA 1330, IgM 315.Estudio líquido cefalorraquídeo normal. Serología múltiple negativa.RNM cráneo y columna completa: lesiones superintensas en sustancia blanca subcortical y yuxtacortical supratentoriales y en médula espinal cervical-dorsal, con edema perilesional y realce, sugiriendo lesiones agudas-activas, probablemente de origen desmielinizante.

Enfoque familiar y comunitario

Madre con cardiopatía isquémica. Padre fallecido a los 59 años por IAM. Dos hermanos, hermana hipertensa y hermano con gastroenteritis eosinofílica. Dos hijos de 12 y 15 años, aparentemente sanos. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se realiza inicialmente diagnóstico diferencial con enfermedades desmielizantes, así como con enfermedades infecciosas.

Tratamiento y planes de actuación

Se inició tratamiento con bolus de metilprednisolona 60  mg/diario. En los planes de actuación se incluyeron RNM de seguimiento y controles analíticos.

Evolución

Su evolución fue favorable tanto desde el punto de vista clínico como radiológico. Desde el punto de vista motor en revisión al mes, paresia 4/5. Varios episodios de incontinencia urinaria y fecal en relación a urgencias miccionales/defecatorias, pero principalmente estreñida. Parestesias en pies hasta rodillas de predominio vesppertino. Neuroborreliosis negativa.

Conclusión diagnóstica de enfermedad desmielinizante aguda del sistema nervioso central con estudio etiológico negativo, presumiblemente secundaria a vacunación anticovid (az).Su aplicabilidad en Atención Primaria la extrapolo a la importancia de una correcta anamnesis y una realización correcta de derivaciones a urgencias para atención global de calidad.