Ámbito del caso (Atención Primaria, servicios de Urgencias o atención domiciliaria)

Urgencias de Atención Primaria.

Motivos de consulta

Mujer de 78 años que acude a urgencias del Centro de Salud, refiriendo sudoración profusa. Durante la anamnesis observamos ecolalia y una actitud desconfiada tanto con el personal médico como con los familiares.

La acompañante informa que durante las últimas horas presenta una conducta impropia. 

Se muestra reticente a estar en urgencias, explicando que ella estaba bien y que quería volver a su domicilio.

Historia clínica

Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Antecedentes personales: Hipertensión arterial, diabetes mellitus y dislipemia, en tratamiento farmacológico.

Tras una exploración detallada, observamos una auscultación cardiopulmonar sin anomalías y una exploración neurológica con una discreta desviación de la marcha hacia la izquierda.

Las pruebas complementarias mostraban: electrocardiograma sin patologías y unas constantes vitales en rango.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

Buen apoyo familiar, acompañada por su hermana.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Debido a estos hallazgos, se decide derivar a la paciente a urgencias hospitalarias para continuar con el estudio de la alteración neurológica.

Tratamiento y planes de actuación.

Realizaron pruebas de imagen (TC cerebral), donde informan de hematoma subdural frontal con signos de resangrado. Se comenta el caso con el servicio de neurología, que indican derivación al hospital de referencia con servicio de neurocirugía para observación. 
Tras el tiempo de observación y sin ningún cambio, se da de alta a la paciente con tratamiento con corticoides orales y seguimiento por Neurología y Medicina Familiar y Comunitaria.

Evolución

En un segundo tiempo, se reinterrogó a la paciente, descubriendo que unos meses antes había sufrido un traumatismo craneoencefálico con una sombrilla en la región frontal, por el cual no había consultado con ningún facultativo.

A fecha de este resumen la paciente permanece estable.

Conclusiones y aplicabilidad para la medicina de familia

Como médico residente de segundo año, este caso supuso un antes y un después en mi formación.

La detección de los signos de alarma como la ecolalia, los cambios de comportamiento y una desviación de la marcha… Hicieron que me diese cuenta en primera persona de la importancia de una buena anamnesis y una buena exploración física. Especialmente en un centro de salud, donde contamos con menos pruebas complementarias.

La detección temprana de una focalidad neurológica, puede suponer cambios en la evolución del paciente, ya que, el tiempo es cerebro.