Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Paciente de 47 años con antecedentes a destacar de esquizofrenia paranoide, diabetes tipo 2, obesidad mórbida, hipertensión, síndrome de Bartter, en tratamiento con hidrogenocarbonato de potasio/ácido ascórbico, atenolol, liraglutida, simvastatina, zuclopentixol y paliperidona. Consulta en el contexto de un cuadro diarreico de 3 días de evolución por malestar general y cansancio.

A la exploración el paciente está consciente y orientado, apirético pero sudoroso y pálido. Tensión arterial 70/40, frecuencia cardíaca 85 lpm, saturación 94%. Abdomen globuloso blando y depresible, doloroso a la palpación en epigastrio, sin signos de irritación peritoneal, Murphy negativo. 

Se sospecha cuadro de deshidratación, alteración hidroelectrolítica y shock hemodinámico, y se ofrece traslado al hospital en ambulancia, que el paciente rechaza tras explicar los riesgos de no aceptarlo, prefiriendo traslado con familiares.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

El paciente vive solo en una zona de transformación social. Apenas sale del domicilio (para consultar en el Centro de Salud y trámites ineludibles). Tiene dos hermanas que le visitan a diario, le llaman por teléfono y le ayudan con la comida y otras necesidades básicas.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Pancreatitis aguda BISAP 3 de etiología biliar con colelitiasis múltiple, asociando un fallo hemodinámico con necesidad de soporte con drogas vasoactivas (noradrenalina) y fracaso renal agudo que precisó ingreso en unidad de cuidados intensivos. 

Tratamiento y planes de actuación.

El paciente, lentamente durante ingreso, consigue recuperarse del cuadro.

Evolución

Tras el alta, se cita al paciente en la consulta de Medicina de Familia. Se le explican las posibles causas de su proceso, se suspende liraglutida y se cita con cirugía para colecistectomía.