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Desigualdades en salud: la necesidad de una orientación comunitaria de la Atención Primaria

Ponente

Rafael Cofiño Fernández. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Jefe del Servicio de Evaluación de la Salud y Programas. Dirección General de Salud Pública. Consejería de Sanidad de Asturias. Profesional asociado de la Escuela de Salud Pública. Miembro del Comité Académico de la Escuela de Salud Pública de Menorca.

Resumen

La salud y el bienestar de una población dependen de las condiciones sociales, económicas, políticas, ambientales, culturales, educativas, geográficas y sanitarias del lugar donde se vive. Es lo que se conoce como determinantes de la salud. La desigual distribución de algunos de esos determinantes puede generar desigualdades de salud.

Aunque las principales soluciones se encuentran en políticas y sectores fuera del sistema sanitario, este, y fundamentalmente la Atención Primaria (AP), son elementos con una enorme relevancia.

Recapitularemos en esta mesa sobre algunas propuestas clásicas pero muy necesarias sobre cómo trabajar con una mirada de equidad desde el sistema sanitario, se presentarán algunas herramientas desarrolladas desde el Observatorio de Salud en Asturias y se propondrá la necesaria orientación comunitaria de la AP como un elemento estratégico clave en términos de innovación, participación, calidad, seguridad, eficiencia y democracia.

Aunque las principales soluciones se encuentran en políticas y sectores fuera del sistema sanitario, este, y fundamentalmente la Atención Primaria (AP), son elementos con una enorme relevancia.

Consideramos que una AP orientada a mejorar las desigualdades sociales en salud ha de ser una AP con orientación comunitaria*. A través de este sencillo Termómetro de Orientación Comunitaria** se plantean una serie de preguntas agrupadas en tres niveles con la intención de ayudarte a reflexionar sobre la orientación comunitaria de tu trabajo. Las preguntas se plantean para tres niveles: en la consulta, para todo tu equipo de AP y para la comunidad donde trabajas.

En la consulta. ¿Cómo es la orientación comunitaria de tu práctica clínica cotidiana?

¿Utilizas una entrevista clínica centrada en el paciente y en su contexto socioeconómico? ¿Utilizas alguna herramienta ‑genograma o similares‑ para realizar una valoración del entorno familiar del paciente? ¿Incorporas en tu práctica clínica de forma sistemática un abordaje biopsicosocial? ¿Recoges en la historia clínica elementos relacionados con los determinantes sociales (económicos, educativos, laborales, etc.) de tus pacientes? ¿Incorporas alguna pregunta para detectar situaciones de pobreza (por ejemplo, «¿tiene alguna vez dificultades para llegar a fin de mes o pagar sus gastos básicos?»). ¿Utilizas códigos Z para identificar determinados episodios? En los casos con abordaje social complejo, ¿realizas de forma estructurada un trabajo coordinado con trabajo social? ¿Incorporas en la práctica recomendaciones de diferentes recursos y activos comunitarios para la salud? ¿Utilizas el universalismo proporcional en tu práctica clínica? (Esto es, atender bien a todo el mundo pero hacerlo de forma proporcional a quien más lo necesita. Es decir, preguntando, escuchando, explicando, acompañando y cuidando más a las personas y situaciones que más lo necesitan.) ¿Recoges de forma estructurada en la historia clínica elementos relacionados con activos personales y del entorno inmediato: redes sociales, redes de apoyo, recursos personales para mejora de la salud...? ¿Utilizas una metodología de forma sistemática en las actividades de educación para la salud que realizas habitualmente? ¿Incorporas una mirada de equidad en relación con diferentes ejes de desigualdad (género, clase social, etnia, territorio, edad, orientación, creencias...) en tu práctica clínica cotidiana? Teniendo en cuenta las preguntas anteriores, ¿cómo valoras la orientación comunitaria de tu trabajo clínico personal?

El centro de salud. ¿Cómo es la orientación comunitaria en relación con tu equipo de Atención Primaria y con el trabajo de educación para la salud que se realiza desde tu centro de salud?

¿Se realizan de forma habitual en tu centro de salud sesiones formativas relacionadas con educación para la salud, promoción de la salud o salud comunitaria? ¿Existe alguna persona del centro de salud con mayor dedicación a trabajar en promoción de la salud o salud comunitaria? ¿Se desarrollan intervenciones grupales de educación para la salud en el centro?

¿Se desarrollan intervenciones de educación para la salud fuera del centro?

Las intervenciones de educación para la salud que se realizan, ¿incorporan una perspectiva de determinantes sociales o se centran exclusivamente en conductas individuales? ¿Existen intervenciones grupales orientadas al abordaje del malestar social (por ejemplo, Atención a malestares, Metodología de Procesos Correctores Comunitarios, Grupos Socioeducativos en Atención Primaria (GRUSE) o similares? Teniendo en cuenta las preguntas anteriores, ¿cómo valoras la orientación comunitaria del equipo coordinador de tu centro de salud?

Tu comunidad. ¿Cómo es la orientación comunitaria en relación con el equipo de trabajo y la comunidad donde trabajas?

¿Tu centro de salud conoce de forma estructurada cuáles son los principales problemas de salud de su comunidad? ¿Tu centro de salud conoce de forma estructurada cuáles son los principales activos de salud y recursos de su comunidad? ¿Existe alguna estructura de participación local en la que participe tu centro de salud (consejo de salud, consejo de participación, mesa intersectorial, o similares)? En caso de existir, ¿se trata de un espacio donde se trabaje de forma colaborativa y con un enfoque de salud (no sanitario)? En caso de existir, ¿se trabaja de acuerdo con planes de actuación estructurados con objetivos y tareas planificados? ¿Se incorpora la perspectiva de equidad en el trabajo comunitario en el que participa tu centro de salud? ¿Existe apoyo por parte del equipo directivo de tu zona a la orientación comunitaria de tu centro de salud? Teniendo en cuenta las preguntas anteriores, ¿cómo valoras la orientación comunitaria del equipo directivo de tu Área Sanitaria? Teniendo en cuenta las preguntas anteriores, ¿cómo valoras la orientación comunitaria de los municipios de tu zona? Teniendo en cuenta las preguntas anteriores, ¿cómo valoras la orientación comunitaria de la población y la red asociativa de tu zona?

Referencias bibliográficas

• Turabián J, Franco B. Atención médica individual con orientación comunitaria – atención contextualizada: la figura es el fondo. Revista Clínica Electrónica en Atención Primaria.  [Consultado 12/2/2011]. Disponible en: http://www.fbjoseplaporte.org/rceap/articulo2.php?idnum=16&art=08
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• Turabián JL, Pérez Franco B. Grandes misterios. ¿Puedes ver al monstruo del lago Ness?: el modelo biopsicosocial y las actividades comunitarias. Atención Primaria, 2007;38(5):261-4
• Turabián JL, Franco BP. Reflexiones sobre el presente y el futuro de la medicina de familia. Gac Sanit. 2013.
• Reutter L, Kushner KE. “Health equity through action on the social determinants of health”: taking up the challenge in nursing. Nurs Inq. 2010 Sep;17(3):269–80
• Padilla J, López V. Repercusiones de la pobreza sobre la salud de los individuos y las poblaciones. FMC. 2016;23:50-60.
• Ontario College of Family Physicians. Poverty. A clinical tool for primary care in Ontario. Ontario: Ontario College of Family Physicians, University of Toronto;2013
• Escartín P, Gimeno L. La historia de Pilar (lo socioeconómico en la consulta) (AMF 2013) No todo es clínica [Internet]. 2013 [citado el 4 de julio de 2016]. Disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1159
• Montaner Gomis I, Pasarín Rua MI. La salud: ¿un asunto individual…? Disponible en: http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=101
• Escartín P, Gimeno L, Cofiño R (2016) Medicina Comunitaria en nuestro día a día. Gestión de lo Cotidiano (2.ª Edición). Barcelona: semFYC.

Notas:

*Turabián y Pérez Franco llevan mucho tiempo diciéndolo, y mucho mejor dicho que el autor de este texto.

**Este Termómetro de Orientación Comunitaria se ha desarrollado desde el Observatorio de Salud en Asturias como una herramienta pedagógica y formativa en los cursos que se realizaron durante el 2016 y ha sido extraído de las referencias citadas a continuación.

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