Fiebre y disnea.

Enfoque individual

Mujer de 46 años con antecedentes de histerectomía por miomas y enfermedad de Graves-Basedow, que acude a consulta por cuadro de 48 horas de evolución de fiebre de hasta 39 ºC, dolor abdominal de tipo cólico, varias deposiciones diarreicas sin productos patológicos y náuseas sin vómitos. Además, refiere palpitaciones y disnea de mínimos esfuerzos.

A la exploración 38,4 ºC, diaforesis, palidez, agitación y nerviosismo, taquipnea con trabajo respiratorio y una frecuencia de unos 125 lpm con auscultación arrítmica, crepitantes bibasales de predominio izquierdo y edemas hasta tercio medio de piernas junto con dolor abdominal generalizado sin signos de irritación peritoneal.

Se realiza ECG que muestra una fibrilación auricular a 120 lpm. Su marido refiere que hace días suspendió la medicación antiroidea al encontrarse de viaje.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Crisis tirotóxica.
Diagnóstico diferencial: sepsis, feocromocitoma, crisis adrenal.

Tratamiento y planes de actuación

Se inició tratamiento con Metimazol en dosis de carga de 60 mg, seguida de 60 mg/6 h y tras normalización 20 mg/6 h, propranolol (80 mg/6 h), hidrocortisona (100 mg/8 h IV) y solución yodo-yodurada Lugol (8 gotas/6 h), junto con rehidratación, control térmico y anticoagulación profiláctica e ingreso a cargo de Endocrinología en planta de Medicina Interna.

Evolución

A las 48 horas, mejoró la taquicardia (FC 70 lpm) y se normalizó la temperatura; a las 72 horas, la T4 libre descendió a 2,1 ng/dL y el potasio a 4,2 mEq/L. Los hemocultivos, radiografía de tórax y ecografía abdominal descartaron infección u otra causa desencadenante. Tras 5 días de hospitalización, recibió alta con plan de yodo radiactivo y seguimiento por endocrinología, destacándose la importancia de la adherencia terapéutica y la vigilancia en Atención Primaria para prevenir recaídas.

La crisis tirotoxica es una urgencia endocrina poco frecuente pero de alta morbimortalidad, que puede debutar en Atención Primaria con síntomas inespecíficos, especialmente en pacientes con antecedentes de hipertiroidismo o mala adherencia al tratamiento. Aunque es fundamental solicitar hormonas tiroideas, el diagnóstico debe ser clínico, sospechando en todo paciente con antecedentes de hipertiroidismo que presente empeoramiento de los síntomas con fiebre > 38 ºC, taquicardia importante junto con deterioro de uno o más de los sistemas cardiovascular, nervioso central y gastrointestinal. El inicio precoz del tratamiento y la derivación urgente son fundamentales ya que se asocia hasta un 30% de mortalidad.