Mujer de 71 años que acude a consulta de su médico de familia refiriendo cifras elevadas de presión arterial (PA). 

Enfoque individual

Antecedentes personales: Fumadora de 1,5 paquetes diarios.

Exploración física: PA: asimetría > 30% (ESI: 68/46 mmHg ESD: 162/69 mmHg). Auscultación cardiorrespiratoria normal. No soplos carotideos.

Se pauta enalapril 10 mg al día. Se solicita ecocardiograma y TC toracoabominal para valorar patología de la arteria subclavia o aórtica. Cuatro días después, presenta mareo en contexto de elevación de extremidades superiores, por lo que acude a urgencias.

TC toracoabdominal: Sin signos de patología aórtica aguda. Trombosis suboclusiva de la arteria subclavia izquierda (ASI) en su segmento ostial-proximal.

Angio-TC: Trombosis de ASI

Ingresa para estudio:
Analítica: hemograma, bioquímica normales, lipoproteína A normal. VSG: 29, ANA: 1/160. Ac anticitrulina, FR, ANCA, MPOC i PR3: negativos.
Ecografía TSA: Estenosis severa de ASI, severa ateromatosis carotídea. AngioRM TSA: Estenosis de un 50% de la arteria carótida común derecha, oclusión de la ACI derecha, estenosis de <50% en ACI izquierda. Ecocardiograma: sin alteraciones.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Orientación diagnóstica: Síndrome del robo de la subclavia

El síndrome del robo de la subclavia consiste en una estenosis de la arteria subclavia (AS) antes de la bifurcación de la arteria vertebral, principalmente por ateromatosis. Mayoritariamente es asintomática, pero ante la presencia de síntomas de insuficiencia vértebrobasilar o del miembro superior, debe sospecharse.

Una diferencia de PA ≥ 10 mmHg entre ambas extremidades sugiere el diagnóstico de estenosis de la AS, siendo una diferencia ≥ 30 mmHg una clara sospecha clínica.

Diagnóstico diferencial: Ateroesclerosis, vasculitis, arteritis de la temporal, alteraciones embriológicas del arco aórtico y de troncos supraaórticos (TSA).

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento: Dados los hallazgos ecográficos se confirma el origen aterosclerótico, iniciando tratamiento con atorvastatina 80 mg/ezetimiba 10 mg y ácido acetilsalicílico 100 mg, por alto riesgo cardiovascular.

Evolución

Se deriva cirugía vascular para valoración y se desestima intervención quirúrgica. Además, se logra el abandono del hábito tabáquico.

La adecuada evaluación de la PA, especialmente en pacientes de elevado riesgo vascular, debe incluir la medida simultánea en ambos brazos. En nuestro caso, nos permitió diagnosticar a la paciente de una enfermedad grave con elevado riesgo de sufrir un evento isquémico cardiovascular.