Enfoque individual

No antecedentes médicos relevantes hasta el momento actual. Fumador. Refiere caída casual de 1,5 m de altura hace 24 horas, y desde entonces, dolor torácico que aumenta con la respiración. No traumatismo craneoencefálico, no pérdida de consciencia. A la exploración, se encuentra consciente, orientado y estable hemodinámicamente. Las constantes están en rango, siendo la saturación de 98%. Auscultación: Murmullo vesicular discretamente disminuido, algún crepitante. No evidencia de hematomas importantes, no deformidad en extremidades, movilización correcta. Exploración neurológica sin alteraciones. Se realiza una placa de tórax y un TC cervico-torácico-abdominal, en el que se evidencian múltiples zonas de atelectasia subsegmentaria que podrían estar en relación con hipoventilación postraumática e incluso cierto grado de contusión pulmonar, una posible fractura del cuerpo del esternón y ateroma calcificado en el cayado y calcificaciones coronarias. Se realiza también una analítica sanguínea con bioquímica y hemograma normales. Se deriva a su médico de familia, donde se amplía la analítica y en se observa colesterol total 256, HDL 45, LDL 192,6, Triglicéridos 225.

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Hipoventilación postraumática, contusión pulmonar leve, enfermedad coronaria.

Tratamiento y planes de actuación

Evolución

El paciente presenta mejoría significativa con el tratamiento, acude a las citas de seguimiento.