Atención Primaria.

Pérdida de memoria, apatía, bradipsiquia, incontinencia urinaria y alteración de la marcha.

Enfoque individual

Hombre de 83 años, con antecedentes de dislipemia, acude a médico de cabecera acompañado de su pareja, ella refiere cuadro de cuatro semanas de evolución caracterizado por episodios de pérdida de memoria, apatía, bradipsiquia y desorientación, se acompañan de alteración de la marcha e incontinencia urinaria. Refiere que «arrastra los pies para andar» lo cual le ha provocado varias caídas. No refiere sintomatología que sugiera cuadro infeccioso. A la exploración física, se encuentra desorientado en las tres esferas y poco colaborador. En el examen neurológico, no se evidencia alteración del lenguaje. Sus pares craneales se encuentran conservados. No hay alteraciones motoras, ni sensitivas. Con respecto a la marcha, camina con dificultad dando pasos cortos, arrastrando los pies y aumento de la base de sustentación. No hay signos meníngeos y los reflejos osteotendinosos están conservados. El resto de la exploración por aparatos no tiene hallazgos de interés. Se solicita analítica, sedimento urinario y electrocardiograma en los que no se encuentran alteraciones. Se realiza interconsulta a neurología.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Hidrocefalia normotensiva del adulto. Diagnóstico diferencial: Enfermedad de Alzheimer, demencia vascular, depresión.

Tratamiento y planes de actuación

En neurología se solicita una resonancia magnética en la que se evidencia una importante dilatación del sistema ventricular con un índice de Evans de 39%, sin afección de la sustancia blanca periventricular. Se comunica al Servicio de Neurocirugía, la cual propone la colocación de una válvula de derivación ventrículo-peritoneal (DVP). Se programa una intervención quirúrgica y dos días después, se lleva a cabo sin complicaciones.

Evolución

La evolución postquirúrgica es favorable y se decide alta a domicilio para continuar período de convalecencia por consulta externa de neurocirugía.

Este caso clínico muestra la importancia de la realización de una correcta anamnesis y toma de decisiones a nivel de Atención Primaria. Muchas veces esta patología es diagnosticada incorrectamente, por lo que identificar su clínica (Tríada de Hakim) y realizar una intervención de forma temprana puede remitir la sintomatología y evitar complicaciones.