Atención Primaria.

Desorientación en tiempo y espacio con alucinaciones visuales y auditivas.

Enfoque individual

- Hombre de 64 años con antecedentes de dislipemia, EPOC, apnea obstructiva del sueño, síndrome ansioso-depresivo, insomnio, cefalea tensional crónica, HBP, fibromialgia y artrosis. Tratamiento: CPAP, pantoprazol 20 mg/día, domperidona 10 mg 2comprimidos/día, pravastatina 40 mg/día, fenofibrato 160 mg/día, tamsulosina 0,4 mg/día, quetiapina 200 mg/día, amitriptilina 50 mg/día, agomelatina 50 mg/día, salbutamol 100 mcg 4 inhalaciones/día y betahistina 16 mg/8 horas.

- Autónomo para las actividades de la vida diaria, sin deterioro cognitivo.

- Consulta por alucinaciones visuales complejas y auditivas más desorientación en tiempo y espacio, especialmente por las noches de tres días de evolución. En contexto de prescripción de: zolpidem 10mg/noche para el insomnio cuatro días antes y tramadol + paracetamol 37,5/325 mg por molestias torácicas dos días antes.

- Exploración: Afebril, TA 140/65 mmHg, FC 93 lpm, SpO2(21%) 96%. Neurológicamente presenta tendencia a la somnolencia y marcha inestable sin aumento de la base de sustentación ni lateralización. Resto de la exploración normal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Presenta signos de alarma de causa reversible de deterioro cognitivo (DC): inicio agudo, fluctuaciones de la clínica e historia de exposición a fármacos de riesgo.
En esta situación se tienen que descartar posibles etiologías: infecciones, alteraciones toxico-metabólicas, neoplasias, enfermedades psiquiátricas, efecto adverso de medicamento…
El paciente no muestra clínica infecciosa ni fiebre u otra clínica, por lo que parecía plausible que tuviera relación con los fármacos. Se orienta como probable síndrome confusional (SC) de causa farmacológica, pero se decide derivar a urgencias hospitalarias para completar el estudio con pruebas complementarias.

Tratamiento y planes de actuación

Ingreso hospitalario y retirada de zolpidem y tramadol. Se realizan pruebas complementarias (analítica y TC más RM craneal) que resultan normales.

Evolución

Después de 48 horas queda asintomático. Se confirma SC de causa farmacológica.

Frente a un DC siempre se debe descartar si este puede ser un síntoma y si existen signos de alarma que sugieran una causa reversible.

Es importante repasar los fármacos que toman nuestros pacientes para evitar interacciones y recordar que la lista de fármacos con actividad anticolinérgica no es despreciable.

Se debe tener mucha precaución al prescribir fármacos con actividad anticolinérgica y benzodiacepinas en ancianos. Estos pacientes son más sensibles a los efectos adversos y ambos fármacos facilitan la aparición de DC y episodios confusionales.