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Deterioro cognitivo en el paciente crónico complejo: qué hacer, qué no hacer, y diferencias con Alzheimer

Moderador

González Moneo, María Jesús

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Sant Martí. Barcelona. Profesora asociada de la Facultad de Medicina de la Universitat Autònoma de Barcelona Miembro del GdT Demencias de la semFYC.

Ponentes y contenido

1. Tests cognitivos y diagnóstico en el paciente crónico complejo

Jiménez Martín, Isabel

Neuropsicóloga Clínica. Servicio de Neurología del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela. Doctora. Miembro del Laboratorio de Investigación en Neurociencias Clínicas (LNC) dentro del Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela.

2. Evidencia e investigación del deterioro cognitivo en el paciente crónico complejo

Muñoz Pérez , Miguel Ángel

Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Doctor en Medicina. Responsable de la Unidad de Apoyo a la Investigación en Atención Primaria de Barcelona. IDIAP-Jordi Gol. Barcelona. Miembro del grupo de Investigación en Cardiovascular en Atención Primaria (GRECAP). Profesor asociado de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universitat Autònoma de Barcelona.

 3. Manejo clínico del deterioro cognitivo en el paciente crónico complejo

Vázquez Ibar, Olga

Especialista en Geriatría. Coordinadora del Servicio de Geriatría del Hospital del Mar. Parc de Salut Mar. Barcelona. Coordinadora de la Ruta de la demencia del AIS Litoral Mar. Barcelona.

Resumen

No siempre que encontramos problemas de memoria, de ejecución, de lenguaje, de pérdida de capacidad mental, es decir, deterioro cognitivo, el paciente padece enfermedad de Alzheimer. La diabetes, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad renal dan patrones de deterioro cognitivo diferenciados. ¿Cómo distinguirlos? ¿Qué hacer en estos casos?

Más allá de los cuadros confusionales y el deterioro en pacientes deprimidos, ¿hasta qué punto subyace una lesión orgánica debido a los procesos crónicos que produce un deterioro cognitivo?

También, daremos unas pinceladas de la diferenciación en deterioro cognitivo en enfermedades neurológicas como el Parkinson, el ictus y la depresión.

1. Tests cognitivos y diagnóstico en el paciente crónico complejo

En los últimos años ha aumentado la evidencia científica que demuestra una afectación cognitiva en pacientes que no presentan una enfermedad primaria del SNC, como pacientes con enfermedades metabólicas, endocrinas, carenciales o cardiológicas, así como por consumo de tóxicos y fármacos, o bien por causas iatrogénicas o psiquiátricas. Es difícil diferenciar en muchas ocasiones este deterioro cognitivo del causado por otras enfermedades primarias del sistema nervioso central como la enfermedad de Alzheimer en las primeras fases de la enfermedad. Por ello, revisaremos brevemente las características de la afectación cognitiva en estos pacientes y qué diferencias podríamos encontrar con el patrón cognitivo clásico de la enfermedad de Alzheimer.

Para la valoración de estas funciones cognitivas contamos con una serie de test de cribado que pueden ayudarnos en este cometido, pero todos ellos presentan unas ventajas e inconvenientes. Se comentarán algunos aspectos de varios de ellos y cómo podemos sacar un mejor rendimiento en función de las características del paciente y de la patología que sospechemos.

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2. Evidencia e investigación del deterioro cognitivo en el paciente crónico complejo

No hace falta insistir en la relevancia del deterioro cognitivo-demencia en el seno de una sociedad que camina hacia un envejecimiento progresivo.

Es mucho lo que se sabe de este problema sanitario y social, pero también es mucho lo que falta por saber.

Se hace especialmente complicado decidir y aplicar el resultado de las evidencias basadas en pacientes que, por otro lado, en muchas ocasiones padecen otras enfermedades concomitantes, como los llamados crónicos complejos, en los que los riesgos de interacciones farmacológicas son muy elevados y en los que el abordaje no puede centrarse en una única condición o área de conocimiento.

En esta ponencia se realiza un análisis no tanto del contenido, sino de la magnitud de la investigación de la demencia y el deterioro cognitivo llevada a cabo tanto en el ámbito español como en el internacional, así como a nivel general y en Atención Primaria. Se repasan también las estructuras que potencialmente podrían desempeñar un papel relevante en la investigación y en la aplicación/traslación de evidencias obtenidas del entorno en el que realmente se han de aplicar.

Tras filtrar una búsqueda por palabras clave, se constata la escasez de estudios realizados en Atención Primaria en España y la necesidad de intensificar esfuerzos en la dirección de crear redes de investigación y grupos estables que garanticen la generación de evidencias científicas en nuestro ámbito.

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3. Manejo clínico del deterioro cognitivo en el paciente crónico complejo

• Breve resumen de qué se entiende por paciente crónico complejo y de la demencia como enfermedad crónica y compleja en sí misma.
• Qué aporta la valoración geriátrica en la demencia.
• Decisiones complejas para pacientes complejos: ¿Cuándo derivar a un paciente a la atención especializada? ¿Cuándo iniciar y cuándo retirar el tratamiento específico?
• Otras dudas frecuentes: nutrición y demencia terminal.

El aumento de la esperanza de vida en nuestro país ha ido acompañado de un incremento de las enfermedades crónicas, que se presentan con frecuencia de forma simultánea con la edad. Se trata de una población envejecida pero heterogénea, es decir, con necesidades muy diversas en función, entre otros aspectos, de la comorbilidad que presenta. Estos pacientes crónicos y complejos presentan de forma característica una evolución clínica dinámica variable que requiere de seguimiento, tienen alta probabilidad de sufrir episodios de crisis con importante sintomatología (a veces de difícil control), utilizan con frecuencia múltiples recursos asistenciales y tienen tendencia a presentar discapacidad, requiriendo ayuda de terceras personas. En este sentido, la demencia, cualquiera que sea su etiología, también es una enfermedad crónica y compleja, dado que provoca importante discapacidad, se puede asociar a síntomas conductuales de difícil manejo, y procesos intercurrentes (infecciones) pueden desencadenar empeoramiento funcional y/o cognitivo que, muchas veces, solo se recupera parcialmente. Todo ello, finalmente, se traduce en un importante consumo de recursos sanitarios.

La valoración geriátrica integral (VGI) es un proceso diagnóstico dinámico y estructurado, multidimensional e interdisciplinario, destinado a cuantificar las capacidades y problemas a nivel médico, psicológico, funcional y social, con el fin de elaborar un plan exhaustivo de tratamiento y seguimiento a largo plazo para el individuo anciano. En el caso del abordaje del paciente con demencia (entendida, además, como un conjunto paciente-familia), los objetivos de la VGI van dirigidos a: obtener mayor precisión diagnóstica, detectar y tratar precozmente los síndromes geriátricos, optimizar el tratamiento farmacológico, mejorar la autonomía, mantener al paciente en su entorno habitual (siempre que sea posible) y, en definitiva, mejorar la calidad de vida del enfermo y sus cuidadores, optimizando el uso de recursos sanitarios y sociales. No es necesario que todos los pacientes con deterioro cognitivo sean atendidos por la atención especializada. Hay consenso respecto a que se deberían derivar aquellos pacientes acerca de los que haya dudas sobre el diagnóstico o se requiera de una segunda opinión, existan problemas conductuales o situaciones al final de la vida que requieran de ayuda adicional para su manejo o bien esté indicado el tratamiento con fármacos específicos.

Durante los últimos años se han realizado múltiples esfuerzos dirigidos al diagnóstico precoz de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias; pero aunque es innegable que conocer el diagnóstico permite afrontar mejor situaciones futuras (planificación de decisiones anticipadas), no hay suficiente evidencia científica que recomiende un cribado poblacional a los mayores de 65 años. El inicio de tratamiento específico en la enfermedad de Alzheimer (inhibidores de la acetilcolinesterasa, IACE) tiene un grado de recomendación A en los estadios inicial-leve (GDS 3-4) y B (en pauta combinada con memantina) en los estadios moderado (GDS 5) y moderadamente grave (GDS 6). En el resto de estadios no está indicado iniciar este tipo de tratamientos. La efectividad del mismo se debe valorar de forma periódica, al menos cada 12 meses, teniendo en cuenta aspectos cognitivos, funcionales, motores y conductuales del paciente, así como la sobrecarga del cuidador. Ante la falta de respuesta, es importante descartar posibles causas de empeoramiento (enfermedades intercurrentes, fármacos…), y en el caso de que se considere necesario se puede cambiar a otro IACE en la enfermedad de Alzheimer leve o sustituir únicamente por memantina en los estadios moderado-moderadamente grave. Se recomienda valorar la retirada de la medicación cuando exista una falta de respuesta reiterada, cuando la presencia de otra enfermedad contraindique la administración de la medicación y a partir del estadio 7 de la enfermedad. Hay que consensuar esta retirada con las personas o referentes que cuidan al enfermo, y siempre de forma gradual. No se debería considerar la retirada basándose únicamente en puntuaciones del MMSE, porque el paciente esté institucionalizado, por criterios de edad o por criterios economicistas. Por último, es esencial acompañar el tratamiento farmacológico de medidas no farmacológicas (estimulación cognitiva, ejercicio físico…), así como de soporte, educación e información a los cuidadores principales.

Con frecuencia la demencia avanzada no es concebida como una enfermedad terminal y, por tanto, su pronóstico se sobreestima. Ello conlleva que muchos pacientes no reciban una atención paliativa adecuada cuando sea necesario o, por el contrario, que reciban tratamientos fútiles. Así, a pesar de que existe evidencia en la literatura de que el uso de nutrición enteral en pacientes con demencia evolucionada no aumenta la expectativa de vida, todavía se utiliza. Una alimentación cuidadosa es al menos tan buena como la alimentación por sonda cuando se comparan resultados de muerte (mayor mortalidad), neumonía por aspiración (no la previene), estado funcional o nutricional, confort. Los esfuerzos para mantener la alimentación oral mediante la mejora o adecuación del entorno y planes individualizados de atención deben formar parte de del cuidado habitual de los adultos mayores con demencia avanzada.

BIBLIOGRAFÍA:

Guía de la buena práctica clínica en geriatría. Decisiones terapéuticas difíciles en Alzheimer. Sociedad española de Geriatría y Gerontología. IMC. Madrid 2012.

Tratamiento farmacológico de la demencia: cuándo, cómo y hasta cuándo. Recomendaciones del Grupo de Trabajo de Demencias de la Sociedad Catalana de Geriatría y Gerontología. Rodríguez D et al. Rev Esp Geriatr Gerontol 2012;47(5):228-233.

Guía de práctica clínica sobre la atención integral a las personas con enfermedad de Alzheimer y otras demencias. Plan de calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Guías de práctica clínica en el SNS: AIAQS núm. 2009/07.

Mitchell SL, MD. Advanced Dementia. N Engl J Med 2015;372(26):2533-40.

Pautes per a l’harmonització del tractament farmacològic de la malaltia d'Alzheimer. Barcelona: Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya: 2016 (Programa d’Harmonització Farmacoterapèutica de Medicaments en l’Àmbit de l’Atenció Primària i Comunitària del Servei Català de la Salut; 01/2016).

American Geriatrics Society. Feeding Tubes in Advanced Dementia Position Stament. J Am Geriatr Soc 2014;62:1590-93.

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