Atención Primaria, Servicio de Urgencias.

Desvanecimiento, pérdida de control de esfínteres y rigidez mandibular.

Enfoque individual

Varón de 37 años sin antecedentes de interés (salvo escoliosis moderada) y fumador activo  acude al centro de salud por episodio de desvanecimiento siendo encontrado en su automóvil con apertura espontánea de esfínteres y rigidez mandibular. Exploración física. Destaca a nivel neurológico deterioro nivel conciencia y hemiparesia derecha. El resto de la exploración (constantes vitales, Auscultación cardiopulmonar, exploración abdominal, etc.) es normal.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: accidente cerebrovascular, consumo de tóxicos,encefalitis, causa infecciosa, glioblastoma multiforme, epilepsia…

Tratamiento y planes de actuación

En el centro de salud paciente presenta un deterioro del nivel de conciencia (Glasgow 9), alternando episodios de agitación y de desorientación, por lo que se decide derivar al servicio de urgencias hospitalarias para valoración y manejo adecuado.

Evolución

Se extraen hemocultivos y urocultivos, tóxicos en orina y se inicia tratamiento mediante sedación, antibioterapia amplio espectro, dexametasona y metoclopramida. Pruebas complementarias: Leucocitos: 22.2 * 10e-3 /mcL Neutrófilos: 20.02 10e-3/mcL Procalcitonina: 21.81 ng/mL. Dímero D: 1172 ng/mL a su vez se solicita RM cerebral con contraste filiar adecuadamente imagen del TC cerebral. En RM cerebral hallazgos son inespecíficos, por lo que se opta por derivar al paciente a Neurocirugía en hospital de referencia donde tras realización de RM cerebral con espectroscopia se confirma astrocitoma anaplásico (estadio III OMS) por lo que se realiza intervención  (quedando realce pseudonodular, probable persistencia tumoral) y se inicia radioterapia.

Juicio diagnóstico: astrocitoma anaplásico. Conclusión y aplicabilidad: pese a que el diagnóstico de presunción no sea frecuente en la edad del paciente no debemos nunca menospreciar un signo clínico. De igual forma, siempre debemos realizar una anamnesis completa y estructurada siendo metódicos para identificar signos de alarma que nos ayuden a alcanzar nuestro diagnóstico de forma mas precisa.