Se trata de un paciente que acude a consulta de atención primaria en el ámbito rural. 

Acude por sensación de mareo de meses de evolución. 

Enfoque individual

Antecedentes personales: testigo de Jehová. No alergias medicamentosas conocidas. Exbebedor y exfumador. 
Exploración física: consciente, orientado y colaborador. Eupneico en reposo. Afebril. Marcado tinte ictérico. Auscultación cardiaca: rítmico sin soplos. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado, sin ruidos sobreañadidos. Abdomen: blando, depresible, no masas ni visceromegalias. No doloroso a la palpación. 
Al paciente le solicito analítica por el tinte ictérico: aspartato aminotransferasa 155, alanina aminotransferasa 157, fosfatasa alcalina 590, gamma-glutamil transferasa 583 y bilirrubina 7.42. Tras estos hallazgos, decido derivar a urgencias del Hospital para completar estudio. Al reinterrogarle, comenta anorexia de 15 dias de evolución y coluria sin acolia. Ingresa en el servicio de Digestivo donde le realizan las siguientes pruebas: ecografía y tomografía axial computarizada. Observan una dilatación de la vía biliar intrahepática, cístico, hepático común y colédoco proximal, secundaria a una masa en conducto hepático común/colédoco proximal, sugestivo de colagiocarcinoma extrahepático(tumor de Klastkin tipo I). No se observa diseminación ganglionar ni a distancia. También le realizan colangioresonancia magnética y colocación de drenaje transparieto-hepático. 

Enfoque familiar y comunitario

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El diagnóstico diferencial incluye entidades malignas: carcinoma de vesícula biliar, metástasis, carcinoma de páncreas o ampular avanzado, carcinomatosis peritoneal o linfomas. También entidades benignas: colangitis esclerosante primaria, síndrome de Mirizzi, estenosis benignas postquirúrgicas o isquémicas, quistes de colédoco o anomalías congénitas. 

Tratamiento y planes de actuación

Se comenta el paciente en comité, no habiendo margen para la resección antes de la confluencia, por lo que en realidad sería un tipo IV y se desestima intervención quirúrgica. 

Evolución

Se decide ingreso programado para realizar colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y retirada del drenaje transparieto-hepático. Se colocan prótesis biliares en ambos conductos hepáticos. 
Valorado por oncología médica, deciden derivación a unidad de cuidados paliativos cuando precise. 

La labor tan importante del médico de familia para hacer un diagnóstico, gracias a la historia del paciente y los datos que se objetivan como es una ictericia.