Paciente de 66 años que acude a consulta de AP por traumatismo costal hacía 48 horas.

Enfoque individual

Como antecedentes personales, el paciente presenta hipertensión arterial en tratamiento dietético, estenosis aórtica moderada asintomática y 2 episodios de trombosis venosa profunda en ambas extremidades inferiores, en 2005 y en 2021 con tratamiento anticoagulante definitivo con Acenocumarol, con control del INR de las últimas semanas por encima de 3.5.

El paciente acude por presentar una caída con traumatismo en región costal posterior derecha tras tropezarse con las ramas de un árbol que estaba podando en su caserío, golpeándose contra una máquina desbrozadora. Acude a consulta por insistencia de su esposa. Niega clínica alguna salvo dolor en región dorsal inferior derecho.

A la exploración general, normalidad de constantes vitales: tensión arterial y saturación normales, no alteración de la frecuencia cardíaca ni respiratoria. Soplo sistólico ya presente, crepitación y dolor a la palpación de costillas inferiores derechas. No hematomas visibles. Destaca hipoventilación en base derecha. No dolor abdominal ni otros hallazgos relevantes.

En ausencia de disponibilidad de radiografía urgente, se realiza ecografía clínica pulmonar, donde se objetiva derrame pleural isoecogénico hasta campo medio pulmonar derecho y dudosa fisura de 10º arco costal. Resto de E-FAST negativo.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Politraumatismo costal, hemotórax unilateral, fracturas costales.

Tratamiento y planes de actuación

Se decide derivarlo a urgencias hospitalarias para realización de pruebas complementarias pertinentes. Se indica la no toma de Acenocumarol de ese día.

Evolución

En urgencias es monitorizado y se objetiva ausencia de anemización, buen control de INR, y se realiza radiografía de parrilla costal con posterior TAC torácico objetivándose fractura costal derecha de 8º-9º-10º-11º arcos costales junto a hemotórax leve asociado. El paciente ingresa en Neumología finalmente, ante estabilidad hemodinámica para control del derrame. Presenta buena evolución, disminución espontanea del derrame tras 5 días de ingreso. 

Resulta importante recalcar la utilidad de la ecografía clínica en consultas de atención primaria donde otras pruebas radiológicas no son posibles. Gracias a la ecografía pulmonar se objetivó el derrame pleural y una fisura costal, aumentando el riesgo de complicaciones y realizando una correcta derivación a urgencias para descartar mayores complicaciones mediante otras pruebas radiológicas.