Comunicaciones: Casos clínicos

Diagnóstico de reflujo gastroesofágico tras estudio de un paciente con tos crónica (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Paciente valorado en atención primaria y posteriormente derivado a atención especializada 

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Paciente de 78 años con tos irritativa desde hace dos meses con excasa expectoración sin síntomas acompañantes.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

A.P: Hemorragia subaracnoidea en 1993 sin secuelas, fractura de fémur, DM tipo 2, HTA, Hiperlipemia. Exfumador desde hace 20 años.

Tratamiento actual: Ramipril , metformina , Simvastatina , Rupatadina y Omeprazol.

Anamnesis: paciente con clínica de tos paroxística desde hace dos meses sin expectoración. No otra clínica acompañante salvo pirosis ocasional.

Exploración: Buen estado general. Cuello sin adenopatías ni bocio.  AC: tonos rítmicos, sin soplos. AR: MVC con crepitantes finos en bases. Abdomen con dehiscencia de rectos, no masas ni megalias. Extremidades sin edemas.

Pruebas complementarias:

Mantoux: 20 mm

Rx tórax: calcificación del cayado aórtico, no lesiones en parénquima pulmonar.

Analítica: VSG: 48 mm. Hemograma normal excepto Hb: 12,6 g/dl; Glucosa 128 mg/dl; Hb A1C: 7,1 %; GPT: 47 UI; GGT: 68 UI; neumoalérgenos negativo. Orina normal. Quantiferon positivo alto. Proteinograma: Fracción Alfa 2 discretamente aumentada.  Hemorragia oculta en heces negativo.

Baciloscopia negativa y cultivo de micobacterias negativo.

TAC de Tórax: no adenopatías mediastínicas ni hiliares de tamaño significativo, adenopatía calcificada subcarinal. Lesiones de aspecto residual en vértices pulmonares y región anterior de segmento 3 de lóbulo superior derecho y ambas bases pulmonares. Engrosamiento difuso de paredes bronquiales, probablemente en relación con obstrucción bronquial difusa.

Ecografía abdominal: Esteatosis hepática.

Estudio Esófago-Estómago-Duodeno con Bario: discreto reflujo gastroesofágico con pequeña hernia hiatal.

Enfoque familiar

Familia normofuncional. Red social con apoyo emocional e interacción social positiva. Cuñada que convive en el hogar, con AP de Tuberculosis pleural.

Desarrollo

Reflujo gastroesofágico. Pequeña hernia hiatal

Diagnóstico diferencial : tos secundaria a IECAS, Infección TBC , Enfermedad pulmonar intersticial.

Tratamiento

Se retiró el IECA por un ARA II.

Se ha cambiado el IBP que estaba tomando por otro de mayor potencia.

Evolución

Paciente cínicamente estable, persiste la tos a pesar de cambio de antihipertensivo, a la espera de ver resultados con el cambio de IBP.

CONCLUSIONES

Resaltar como el estudio de un síntoma puede llegar  a ser tan amplio debido a los AP Y AF de un paciente. EL punto de vista de atención primaria es fundamental para orientar el diagnóstico y solicitar estudios complementarios apropiados.

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