Atención Primaria.

Bulto submandibular derecho.

Mujer de 55 años, fumadora de 5 cigarrillos/día. Resto de los antecedentes sin interés.

Acude a consulta por notar desde hace 1 semana un bulto submandibular que coincide con una infección de paladar. Presenta rinorrea, sin fiebre, dolor ni síndrome general. Se autotrató 2 días con amoxicilina.

En examen físico se aprecia un bultoma de 2,5 cm de diámetro, duro, no adherido a planos profundos. No se encuentran otras adenopatías. En la cavidad oral no hay ulceraciones, nódulos ni masas. En la rinoscopia se objetiva mucosidad purulenta.

Casada con dos hijos. Buen soporte familiar. Trabaja en un hotel.

La aproximación diagnóstica es adenopatía reactiva a un proceso infeccioso local. Otras posibilidades para valorar son: submaxilitis o proceso linfoproliferativo.

Inicialmente, dada la sospecha de etiología infecciosa, se pautan antibióticos y antiinflamatorios y se solicita interconsulta a ORL. En la revisión concertada a la semana, el nódulo no ha disminuido; con la sospecha de linfoma, se remite a Urgencias para valoración de ORL.

Se solicita una PAAF, cuyo resultado sugiere neoplasia linfoproliferativa.

Se realiza una submaxilectomía cuyo estudio se informa como linfoma folicular de grado histológico 2, se objetiva infiltración de médula ósea y se clasifica como estadio IV-A. Recibe Rituximab y radioterapia locorregional.

Al estar asintomática, en la TC de control se aprecia afectación pulmonar, adenopatías retroperitoneales y una masa de partes blandas en región lumbosacra, cuya biopsia es informada con infiltración por linfoma con dos componentes diferenciados. Se llega al diagnóstico de linfoma transformado, estadio avanzado (IV-A) y biología doble hit.

La paciente es sometida a quimioterapia y posterior trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos.

Unos 6 meses después, el PET muestra remisión completa.

Destaca la importancia de plantear el diagnóstico diferencial para sospechar patología poco frecuente que pudiera ser grave, adecuar las pruebas y evitar la iatrogenia.

La longitudinalidad y la accesibilidad en AP permiten llevar un seguimiento estrecho de la evolución de las patologías.

El desafío ante cualquier bulto en el cuello es diagnosticar aquel que precisa tratamiento específico (infecciones diferentes a viriasis), enfermedades tiroideas o aquellos nódulos que sugieren ser linfomas, leucemias o metástasis.