Atención Primaria.

Epigastralgia de horas de evolución.

Enfoque individual

Mujer de 57 años con único antecedente personal de carcinoma papilar de tiroides en remisión desde 2004 que acude por epigastralgia de 20 horas de evolución, asociado a malestar general y diaforesis. Valorada la tarde anterior en Servicios de Atención Continuada, con impresión diagnóstica de dolor abdominal a observación, se pautó metamizol sin mejoría clínica desde entonces. La paciente refiere epigastralgia sin clara irradiación en cinturón pero con molestias abdominales generalizadas, sin acompañarse de náuseas, vómitos, fiebre, diarrea ni estreñimiento, con buena tolerancia oral y última deposición el día anterior sin productos patológicos. Niega historia previa de clínica de reflujo gastroesofágico.En exploración presenta epigastralgia a la palpación profunda, sin signos de peritonismo. Blumberg y Murphy negativos.Ante la clínica aguda y la exploración física se decide realizar ecografía clínica para apoyo diagnóstico, como primera sospecha patología bilio-pancreática.

Hallazgos ecográficos

En ecografía se objetivan dos imágenes hiperecogénicas con sombra acústica posterior en el interior de la vesícula biliar de 1,6 y 2,1 cm de diámetro, compatibles con colelitiasis. Se toman medidas de la pared vesical de 0,2 cm (normal < 0,3 cm) y de la vía biliar de 0,5 cm (normal < 0,6 cm), descartándose complicaciones agudas. Tampoco se objetiva desestructuración de imagen pancreática.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Ante los hallazgos ecográficos impresiona de episodio de cólico biliar en relación con colelitiasis no complicado, ya que no se objetivan signos de colecistitis ni dilatación de la vía biliar en la ecografía realizada.

Tratamiento y planes de actuación

Se decide administración de butilescopolamina e ibuprofeno, con mejoría clínica, y se decide derivación a consultas externas de Cirugía General para valoración de colelitiasis.

Evolución

Tras la pauta de medicación la paciente permanece asintomática, pendiente de consulta para valoración de intervención quirúrgica programada.

La disponibilidad del ecógrafo en las consultas de Atención Primaria y su utilidad clínica en la exploración física ofrece la posibilidad de realizar diagnósticos con mayor certeza, así como descartar posibles complicaciones agudas que requieran otro tipo de actuación.