Mujer de 44 años que consulta por dolor abdominal y tumoración epigástrica de 4 días de evolución.

Enfoque individual: antecedentes personales, anamnesis, exploración, pruebas complementarias, etc.

Antecedentes personales: sin antecedentes de interés.

Anamnesis: Acude por cuadro de malestar general con dolor epigástrico de 1 semana de evolución. No fiebre, diarrea ni vómitos, sensación nauseosa. Refiere dolor en epigastrio, distensión abdominal y meteorismo. Niega exteriorizaciones hemáticas. Sin cambios en hábito deposicional. Niega pérdida de peso. Refiere tumoración epigástrica desde hace 4 días que se ha autopalpado.

Exploración: se palpa masa de 1 cm de diámetro en boca del estómago, de consistencia pétrea dolorosa a la palpación. No móvil. No protuye con valsalva. Resto del abdomen blando y depresible. Sin megalias ni otras masas.

Enfoque familiar y comunitario: estudio de la familia y la comunidad (si fuese necesario)

Pruebas complementarias: se realiza ecografía a pie de cama que muestra masa de 2 x 1 cm en pared abdominal, que protuye entre la musculatura abdominal. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Se sospecha hernia epigástrica que podría estar incarcerada pues no se reduce y presenta mucho dolor. Finalmente se decide derivar a Urgencias de Hospital de referencia para valoración.

Tratamiento y planes de actuación

En hospital es visitada por Cirugía general quien confirma hernia epigástrica que no reduce con Maniobra de taxis. Finalmente se decide ingreso para intervención quirúrgica de urgencia.

Evolución

La paciente presenta buena evolución tras la hernioplastia, sin recidivas ni complicaciones.

Durante la exploración en ambulatorio, fue de gran ayuda disponer de un ecógrafo y contar con una doctora formada en ecografía abdominal, puesto que ayudó mucho al diagnóstico diferencial. Consideramos que es necesario disponer de un ecógrafo en el ámbito de la Atención Primaria pues resulta una herramienta muy útil para el diagnóstico y tratamiento.