Atención Primaria. Urgencias. Hospitalarias. Caso multidisciplinar.

Paraparesia y alteración sensitiva de inicio agudo.

Enfoque individual

Mujer de 67 años derivada a Urgencias desde Atención Primaria por debilidad asimétrica de inicio brusco, en ambos miembros inferiores, de predominio izquierdo y de dos días de evolución. A su llegada a Urgencias la paciente comenzó a notar una alteración de la sensibilidad en el muslo izquierdo. Como antecedentes personales destaca discopatías cervicales. No hábitos tóxicos. Vacunación COVID con AstraZeneca diecisiete días previos al inicio de la clínica. No antecedentes familiares de enfermedades neurológicas.  En la exploración neurológica se objetiva paraparesia asimétrica proximal y distal con fuerza en extremidad derecha 4/5 y en izquierda 3/5, hiperreflexia rotuliana con aumento de área (abductor), babinski bilateral, nivel sensitivo a nivel del ombligo (T10) con hipoestesia tactoalgésica hasta extremidades inferiores. Imposibilidad para la deambulación.  Se le realizaron pruebas complementarias: analítica básica, electrocardiograma, TAC craneal y punción lumbar. Como hallazgos destacó un aumento de proteínas (123,2 mg/dL) y de leucocitos (55 xmm3) con predominio mononuclear en el líquido cefalorraquídeo (LCR), que sugería etiología inflamatoria planteándose mielopatía como primera opción.  Se decide ingreso en Neurología para continuar estudio, solicitándose: RMN cerebral medular, electromiograma, bandas oligoclonales y analítica con autoinmunidad y serología. No se objetivan focos de mielitis en neuroimagen, aunque si discopatías cervicales ya conocidas. Resto anodino. 

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Paraparesia y trastorno sensitivo de inicio agudo. Como diagnóstico diferencial se plantea Guillain-barré o mielopatía. Clínicamente la sospecha es de una mielopatía aguda, que con los hallazgos de LCR sugiere como primera opción mielitis, menos probable isquemia medular. La exploración e instauración de los síntomas no sugiere Guillain-Barré. 

Tratamiento y planes de actuación

Se inicia tratamiento con metilprednisolona un gramo cada veinticuatro horas y tratamiento rehabilitador.

Evolución

Mejoría sensitivo-motora. Recuperación de la marcha independiente. Se repite neuroimagen sin objetivarse foco de mielitis.   

En este caso cabe destacar la importancia de la exploración neurológica en el diagnóstico diferencial entre Guillain-Barré y una mielopatía aguda. Nuestra paciente presentaba signos típicos de mielopatía (hiperreflexia, babinski, alteración esfinteriana, paraparesia descendente y nivel sensitivo) lo que resulta atípico para un Guillain-Barré.