Atención Primaria.

Epigastralgia.

Enfoque individual

Antecedentes personales: Alergia a AINES. Osteoporosis. Hiperparatiroidismo tratada con paratiroidectomia. Pancreatitis de repetición.Anamnesis: Mujer de 75 años que refiere epigastralgia intensa de un día de evolución, que se irradia en cinturón a región dorsal, asocia náuseas y ha presentado dos vómitos. No fiebre. Hábito intestinal estreñido.Exploración física:TA 118/63 SatO2 98% FC 75BEG, consciente, orientada, normohidratada, tinte ictérico en piel y mucosas, eupneica en reposo. Afebril.ACR: Tonos rítmicos, sin soplos audibles, mvc sin ruidos sobreañadidos.Abdomen: blando y depresible, dolor a la palpación en epigastrio e hipocondrio derecho, sin signos de irritación peritoneal. No se palpan masas ni visceromegalias. Peristaltismo conservado. EEII: No edemas ni signos de TVP. Tras exploración física procedemos a realización de ecografía abdominal en la consulta del centro de salud.

Hallazgos ecográficos

Dilatación de la vía biliar intrahepática de predominio central y marcada dilatación de la extrahepática con colédoco de hasta 14 mm en el hilio, dilatado hasta tercio medio. No se consigue ver colédoco distal por interposición de gas. Resto sin alteraciones.

Pruebas complementarias

No existen.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Juicio clínico: Sospecha de colangitis. Diagnóstico diferencial: colecistitis aguda, pancreatitis aguda, absceso hepático, hepatitis aguda, Síndrome de Mirizzi, fistula biliar.Concordancia con el hospital: Se deriva la paciente a Urgencias y es ingresada en M.Interna por colangitis aguda. Se realiza Colangio RM: probable colangiocarcinoma vs ampuloma.

Tratamiento y planes de actuación

Tratamiento al alta: Omeprazol 20 mg /24 horas, metamizol 575 mg cada 8 horas si dolor, metoclopramida 10 mg cada 8 horas si nauseas. Planes de actuación: se deriva a hospital de referencia para realizar ecoendoscopia diagnóstica.

Evolución

La biopsia del colédoco diagnostica neoplasia papilar con displasia de alto grado. Se deriva a Cirugía Hepatobiliar para tratamiento específico. La comisión de tumores decide finalmente realizar duodenopancreatectomía cefálica. Está pendiente de valoración por Oncología.

La realización de ecografía en Atención Primaria permite hacer diagnósticos más precoces en una gran cantidad de situaciones clínicas, optimizando las derivaciones a Atención Especializada y Urgencias, mejorando el pronóstico de los pacientes.