Enfoque individual

• Antecedentes personales:

No alergias medicamentosas.

Fumador: 10 cigarrillos al día por 15 años IPA: 10.

Sin otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés.

• Anamnesis:

Hombre de 46 años consulta por dolor en hemitórax derecho súbito irradiado a zona interescapular despertándole del sueño. Afebril. Sensación disneica. Niega síntomas de infección respiratoria. Niega otra sintomatología acompañante y/o episodios previos similares.

• Exploración física:
• Marcha antiálgica a su llegada a consulta. Estable hemodinámicamente. TA 130/55 mmHg, FC 105 lpm, SatO2 97%. Regular estado general con una escala EVA 9/10. Normocoloreado. Normohidratado. Taquipnea leve.

A la auscultación pulmonar destaca disminución de murmullo vesicular de campos derechos. Resto de exploración física por aparatos anodina.

• Pruebas complementarias:
  • Ecografía a pie de cama se objetiva punto pulmón y ausencia de sliding pleura.
  • Radiografía de tórax: Neumotórax derecho, con línea pleural visible y ausencia de trama pulmonar periférica. Sin desplazamiento mediastínico ni otros signos de tensión. Sin derrame pleural evidente. Resto sin hallazgos agudos de interés.

Enfoque familiar y comunitario

No se obtienen.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

• Neumotórax derecho espontáneo.
• Diagnóstico diferencial
• • Neumonía.
  • Derrame pleural.
  • Infarto agudo de miocardio.

Tratamiento y planes de actuación

• Oxigenoterapia.
• Analgesia.
• Colocación de tubo de drenaje torácico (normalmente 14–24 Fr) en 4.º–5.º espacio intercostal, línea axilar media, conectado a sello de agua / sistema de succión.

Evolución

Tras la realización de toracostomía con colocación de tubo pleural por neumotórax espontáneo, el paciente muestra evolución favorable. Se observa mejoría progresiva de la disnea y desaparición del dolor torácico.Los controles radiológicos posteriores confirman expansión pulmonar adecuada y reducción del neumotórax. Los signos vitales se mantienen estables, sin datos de compromiso hemodinámico. El paciente tolera la movilización y la oxigenoterapia de bajo flujo sin dificultad.

La realización de un examen físico detallado, complementado con radiografía de tórax, permite establecer un diagnóstico preciso de neumotórax en el contexto de la emergencia hospitalaria. El examen físico orienta al identificar signos clínicos como disminución de los ruidos respiratorios y desviación de estructuras en casos graves. La radiografía de tórax confirma la presencia de aire en el espacio pleural, el colapso pulmonar y la extensión del neumotórax, proporcionando información para decidir el manejo inmediato. La integración de ambos métodos diagnósticos asegura una evaluación rápida y confiable, fundamental en situaciones de urgencia.