Consulta de atención primaria. Caso Multidisciplinar.

Diplopia.

Enfoque individual

Antecedentes Personales: Miopía. Episodio hipoestesia EII hace 4 años, diagnosticado como cuadro ansioso. IQ: Adenoidectomía. NAMC. Anamnesis: Mujer de 36 años que refiere diplopía hace 2-3 semanas con fatiga y acorchamiento EII. Niega traumatismos previos. Exploración: Oftalmológica: Exoftalmos, diplopía binocular y limitación abducción en ojo derecho. Neurológica: Afectación del VI par derecho e hipoestesia táctil en EII, sin otras alteraciones.

Enfoque familiar y comunitario

No antecedentes familiares relevantes.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

El diagnóstico diferencial ante una diplopía binocular: -           Alteraciones  nervios oculomotores -           Enf. Cerebrovasculares -           Enf. Inflamatorias: Miastenia gravis, Esclerosis múltiple… -           Metabólicas: Diabetes Mellitus, alteraciones tiroideas, déficit de Vitamina B12 o ácido fólico -           Neoplasias -           Otras: tóxicos, traumatismo, infecciosa, postquirúrgica... Orientación diagnóstica: Diplopía binocular por parálisis del VI par derecho.

Tratamiento y planes de actuación

Se deriva al hospital–Urgencias Oftalmología: Analítica ,TC cráneo + órbitas , sin alteraciones. Solicitan RM cráneo y órbitas.

Evolución

Empeoramiento progresivo de la clínica asociando dificultad en la micción. RM: Múltiples lesiones periventriculares, tronculares, cerebelosas y medular cervical, sugestivas de origen inflamatorio desmielinitzante. Desde Neurología realizan estudio completo destacando: VSG elevada, autoinmunidad negativa, Vit D disminuida y presencia de Bandas Oligoclonales en LCR. Diagnóstico: Esclerosis múltiple remitente-recurrente. Tratamiento: Vitamina D y fármaco modificador de la enfermedad (Teriflunomida).

La Esclerosos Múltiple afecta al sistema nervioso central de manera heterogénea, siendo principal causa de discapacidad neurológica no traumática entre los adultos jóvenes. El cuadro clínico típico consiste en brotes de inicio lento con manifestación máxima a las 2 semanas, que suelen remitir y reaparecer en el tiempo. La diplopía binocular debe ser un síntoma de alarma que no debe demorar su estudio. La Atención Primaria es la primera y más accesible puerta de entrada de nuestros pacientes. Una metódica anamnesis, antecedentes personales y una correcta exploración física, nos orientan en el diagnóstico diferencial y junto a un abordaje multidisciplinar son claves en la detección precoz de la Esclerosis Múltiple.