Atención Primaria y hospitalaria.

Dolor e impotencia funcional extremidad inferior derecha.

Enfoque individual

-Antecedentes personales: no alergias medicamentosas, no hábitos tóxicos. Dislipemia, hipertensión, hiperuricemia, fibrilación auricular anticoagulada con acenocumarol. -Anamnesis: hombre de 80 años consulta en el CAP por cuadro de 24 horas de evolución de inicio súbito de impotencia funcional de extremidad inferior derecha que condiciona cierta cojera con leve dolor acompañante localizado en parte posterior de la pierna. Niega traumatismo o contusión. No otra sintomatología acompañante. -Exploración física: Paciente con buen estado general. Marcha conservada con cojera, dificultad para ponerse de puntillas pie derecho. Extremidad inferior derecha normocoloreada, ligera-moderada tumefacción, no rubor ni calor. Sensibilidad conservada. Maniobra de Thompson positiva. -Indicación ecografía: Evaluación del paciente con sintomatología musculoesquelética aguda localizada mediante ecografía.

Hallazgos ecográficos

Discontinuidad tendón de Aquiles con retracción de los extremos tendinosos y zona anecogeica en zona de intervalo. Sombra acústica posterior. Imagen sugestiva de rotura tendón aquileo.

Pruebas complementarias

No se realizan otras pruebas complementarias.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Orientación diagnóstica: rotura completa tendón de Aquiles.

Tratamiento y planes de actuación

Vendaje funcional pie derecho + analgesia + derivación a urgencias para valorar opciones terapéuticas (tras respuesta e-consulta a Traumatología).

Evolución

El paciente fue valorado por Traumatología en urgencias decidiéndose tratamiento conservador ortopédico con posterior control en consultas externas de Traumatología 4 semanas después de la rotura tendinosa. En la visita de control se retira inmovilización e inician descarga de peso así como movilización pasiva con consiguiente derivación a rehabilitación con ejercicios de fisioterapia. El paciente presenta buena evolución con disminución progresiva del edema y dolor hasta resolución completa así como buena tolerancia a la marcha hasta conseguir deambulación autónoma sin asistencia siendo altado tanto por parte de traumatología como rehabilitación 7 meses después desde la rotura.

Disponer de ecografía en Atención Primaria permitió un abordaje del caso rápido y eficaz, disminuyendo la complejidad del diagnóstico diferencial y llegando a un diagnostico definitivo en la misma primera visita en que consultó el paciente. Esto facilitó una derivación inmediata iniciándose tratamiento dirigido de forma temprana evitando así posibles complicaciones como la atrofia muscular que hubiera podido generar el desgarro cronificado.