Comunicaciones: Casos clínicos

Diarrea crónica: ¿qué nos planteamos? (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Atención Primaria

Caso multidisciplinar

MOTIVOS DE CONSULTA

Diarrea

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

- Antecedentes Personales: Mujer,23 años.Talasemia.Medicación habitual:hierro, anticonceptivos hormonales.

- Anamnesis: Diarrea con mucosidad sin sangre, 3 meses de evolución, asociada a dolor abdominal y pérdida de peso no cuantificada. Asociación con ingesta(sin especificar tipo de alimento).No fiebre.No viajes al extranjero.También refiere secreción vaginal espesa, verdosa y maloliente.

- Exploración: Buen estado general, discreta palidez cutánea.Abdomen blando, depresible, doloroso a palpación, no masas ni megalias, Blumberg y Murphy negativos, no irritación peritoneal.Resto de exploración por aparatos normal.

- Pruebas Complementarias:

Analítica(05/05/16):

• Hemograma:Hb 8.7 g/dl, Hct 29%, VCM 69.8fL, HCM 21.2pg, CHCM 304g/dL.Resto normal.

• Bioquímica, Coagulación:sin alteraciones.

• Screening celiaquía y curva lactosa:negativos.

Coprocultivo:B.hominis, I.bütschlii, E.coli.

Cultivo exudado vaginal:G.vaginalis.

Analítica(23/06/15):

• Hemograma similar a previos.

• Bioquímica:PCR normal, resto sin alteraciones.

• Hormonas:normales.

• Serología:negativa.

Rx abdomen:sin hallazgos.

TAC abdomino-pélvico contraste IV: Hepatoesplenomegalia.Resto estudio dentro de normalidad.

Gastroscopia y Colonoscopia:sin alteraciones.

Biopsias: mucosa antral y duodenal sin alteraciones; mucosa colónica: linfocitosis intraepitelial e infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario en lámina propia.

Enfoque familiar

Vive con sus padres. Gran preocupación familiar. Muy angustiada por la ausencia de remisión sintomática y por la repercusión de ésta en su vida diaria.

Desarrollo

- Juicio clínico: Colitis linfocítica, parasitosis intestinal y vaginosis bacteriana.

- Diagnóstico diferencial: Celiaquía, intolerancia a lactosa, parasitosis, EII(Enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa), intestino irritable, hipertiroidismo, neoplasia, colitis microcítica(linfocítica o colágena).

- Identificación de problemas: Afrontamiento de la enfermedad y tratamiento.

Tratamiento

- Tratamiento: Metronidazol 500mg/8h, Budesonida 9mg/día, Omeprazol 20 mg/día.

- Plan de actuación:Se solicita analítica, screening celiaquía e intolerancia lactosa, coprocultivo y cultivo exudado vaginal.Tras resultados se inicia tratamiento con metronidazol.

Evolución

Remisión sintomatología vaginal, pero ausencia de mejoría clínica intestinal.Se contacta con internista de referencia:nuevo ciclo con metronidazol, sin obtener resultados. Ante empeoramiento clínico progresivo y existencia de datos de organicidad, se decide ingreso hospitalario para estudio.Actualmente en remisión clínica, pero sin poder reducir tratamiento por reaparición de sintomatología.

CONCLUSIONES

Alerta en AP ante síntomas que permitan diagnóstico precoz de enfermedades graves.Importancia de realizar un adecuado diagnóstico diferencial ante persistencia de síntomas o mala evolución clínica, incluyendo entidades poco frecuentes.

Es también labor del MF el abordaje emocional y familiar del paciente, así como ayudar en la toma de decisiones sin olvidar la perspectiva del paciente.

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