Atención Primaria

Caso multidisciplinar

Diarreas con rectorragia

Enfoque individual

Antecedentes personales: Distimia. Hemorroides desde hace 5 años.

Anamnesis: Mujer de 56 años que acude a Atención Primaria por tercera vez en un mes por diarreas con rectorragia asociada a dolor perianal y abdominal que mejoran tras las deposiciones y pico febril (38º) aislado. Se trata como una gastroenteritis aguda asociada hemorroides activa, pero la paciente presenta empeoramiento progresivo, destacando pérdida ponderal y debilidad. Dada la mala evolución y la exploración, se remite a urgencias hospitalarias, ingresando en Digestivo.

Exploración: Destaca palidez de piel y mucosas. Hemorroides externa no trombosada sin sangrado activo. Imposibilidad de realizar tacto rectal por dolor.  

Pruebas complementarias:

Analítica: anemia ferropénica (Hb:9), PCR: 253.8, fibrinógeno 754, leucocitos 12.760.

Colonoscopia: incompleta por afectación endoscópica severa, con mucosa edematosa y friable al roce. Úlceras muy profundas longitudinales y serpinginosas. Sugestivo de Enfermedad de Crohn. 

Biopsia: Colitis activa difusa compatible con enfermedad inflamatoria intestinal. 

Serología y coprocultivo: negativos.

Enfoque familiar

Familia nuclear en etapa IV del ciclo vital familiar (etapa de contracción). Buena red familiar y social.

Desarrollo

Juicio clínico: Debut de Enfermedad de Crohn.  

Diagnóstico diferencial: gastroenteritis infecciosa, colon irritable, síndrome de malabsorción, colitis isquémica, hemorroides complicada, enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasia.  

Identificación de problemas:

Ante la mala evolución clínica, a pesar de un seguimiento estrecho, consideramos que debe ser valorada rápidamente.

Tratamiento

Durante el ingreso requiere transfusión, corticoides IV y azatioprina, con buena evolución clínica y analítica, normalizando el hábito intestinal, dándose de alta.

Evolución

Actualmente en seguimiento por digestivo, sin brotes y con excelente respuesta a los corticoides, en pauta descendente (8mg/24h).

La enfermedad de Crohn es una enfermedad inflamatoria intestinal, afectando más comúnmente a íleon o intestino grueso. Etiología idiopática, tratándose de una afección crónica que cursa con brotes y períodos de remisión. Los síntomas comunes incluyen dolor abdominal, diarrea, fiebre, pérdida de peso e hinchazón. Puede afectar a personas de cualquier edad, pero más frecuente entre 16-40 años. 

La aplicabilidad de este caso para la Medicina de Familia se basa en la importancia del seguimiento estrecho y enfoque global del paciente, ya que la aparición de varios eventos simultáneos de distinta índole y refractarios a tratamiento debe hacernos ampliar nuestro diagnóstico diferencial.