Comunicaciones: Casos clínicos

Dicen que me sopla, pero yo no siento nada... (póster)

ÁMBITO DEL CASO
Atención Primaria.

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Primera consulta en Atención Primaria (AP) por soplo. Derivación a Atención Especializada.

HISTORIA CLÍNICA
Enfoque individual

Antecedentes personales: varón de 41 años, alérgico a betalactámicos, ex-fumador (hace 2 años), bebedor (cerveza, 1l /d). Tratamiento: zolpidem.

Anamnesis: se detecta en reconocimiento de empresa anual soplo cardíaco. En los últimos meses presenta ocasionalmente palpitaciones y dolor costal izquierdo a grandes esfuerzos que desaparece al seguir caminando.

Exploración: soplo rudo pansistólico de predominio aórtico irradiado a carótidas.

Pruebas complementarias: radiografía de tórax con elevación de la punta cardíaca. Electrocardiograma destaca elevación del segmento STen V1,V2 y V3; T invertida en I, aVL y de V4 a V6. Ecocardiografía: hipertrofia ventrícular izquierda moderada; función ventricular límite(55%). Doble lesión aórtica severa (vávula bicúspide fibrocalcificada con estenosis severa e insuficiencia moderada-severa) y desgarro de cuerdas tendinosas de músculos papilares.

Enfoque familiar

Familia nuclear en etapa II(extensión). Red social con alto apoyo emocional. Acontecimientos vitales estresantes: actualmente en trámites de divorcio. Acude a terapia familiar. Modelo de relación empática en consulta.

Desarrollo

Juicio clínico: angor de esfuerzo en el contexto de doble lesión aórtica severa sintomática subsidiaria de recambio valvular.

Diagnóstico diferencial: soplo sistólico.

Identificación de problemas: la cirugía para reparar o reemplazar la válvula es el tratamiento indicado para pacientes sintomáticos.

Tratamiento

Diuréticos y nitratos. Derivación a Atención Especializada para programar cirugía cardíaca.

Evolución

Se realiza recambio valvular de forma programada, sin incidencias en el postoperatorio inmediato; hemodinámicamente estable y asintomático. Actualmente en situación de baja temporal.

CONCLUSIONES

La aplicabilidad de este caso para la Medicina Familiar y Comunitaria reside en la importancia que tiene la exploración física en la consulta, ya que, por las limitaciones inherentes a nuestra práctica clínica diaria, nos vemos obligados a gestionar la consulta de la forma más eficiente, con el máximo rendimiento posible, como queda patente en el caso descrito.

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