Enfoque individual

Casado, vive con su mujer. Sin hábitos tóxicos. Antecedentes de foramen oval permeable y diabetes mellitus tipo II. El paciente acude al centro de salud de Urgencias refiriendo visión doble de 24 horas de evolución asociado a cefalea. Niega otra clínica asociada (no TCE, no náuseas ni vómitos). Estable hemodinámicamente. En exploración anodina a excepción de limitación de desviación lateral externa y supraelevación de mirada en ojo derecho y diplopia monocular.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Aneurisma, arteritis de Horton, afectación de III par craneal, miastenia gravis, patología tumoral, esclerosis múltiple, ACV.

Tratamiento y planes de actuación

Derivación a Urgencias hospitalarias para realización de pruebas complementarias dada la sospecha de patología grave oftlálmica/neurológica.

Evolución

Valorado por oftalmología tras realizar TAC craneal sin alteraciones, con orientación diagnóstica de paresia de la rama superior del III par craneal derecho y con alta a domicilio sin tratamiento. Re-acude al centro de salud tras 72 horas por persistencia de sintomatología asociando astenia, hipersensibilidad de cuero cabelludo y claudicación de cintura escapular y pelviana. Realizamos analítica con trombocitosis, hipertransaminasemia y elevación de VSG y PCR. Sospecha de arteritis de células gigantes + polimialgia reumática, iniciándose tratamiento con prednisona mg/kg, con mejoría notable de sintomatología en 24 horas. Se deriva a Medicina Interna para estudio y se confirma diagnóstico de polimialgia reumática + arteritis de Horton con afectación extensa de grandes vasos. Actualmente en tratamiento con metotrexate y corticoterapia con mejoría progresiva.