Enfoque individual

Hombre, 74 años.
Antecedentes: bocio multinodular tóxico con hipotiroidismo postquirúrgico, fibrilación auricular descoagulada con warfarina, obesidad, dislipemia, hipertensión arterial.
Explica visión doble derecha diaria de segundos/minutos de duración, a veces con mirada centrada y lateral izquierda, con cambios posturales, movimientos oculares o cefálicos. Más con la visión lejana.
A la exploración sin nistagmo ni visión doble. Campimetría por confrontación normal. Resto de exploración neurológica y ocular bilateral normal.
Se solicita ecografía de troncos supraaórticos: estenosis moderada de Arterias Carótidas Internas bilateralmente; y TAC Craneal: signos de atrofia cerebral y cerebelosa.

Juicio clínico, diagnóstico diferencial, identificación de problemas

Diagnóstico diferencial: isquemia retiniana, parálisis del VI par craneal derecho, tumor intracraneal comprometiendo la vía óptica, trastorno conversivo.

Tratamiento y planes de actuación

Se remite a Oftalmología, realizan una primera valoración y tras estudio normal dan de alta.

Al año reconsulta por la misma clínica, ha dejado de conducir. La exploración sigue igual.

Se remite a Oftalmología nuevamente y tras estudio normal dan el alta.

Entonces se remite a Neurología, donde se detecta paresia en la abducción del ojo derecho con diplopía en la mirada lateral derecha y paresia en la mirada superior.

Orientan el caso como neuropatía del VI par craneal derecho (probablemente isquémico) y remiten a Oftalmología para valorar prisma y deciden iniciar tratamiento con Levodopa y Benserazida.

Evolución

Al control no presenta mejoría. Se decide parar tratamiento y solicitar analítica con anticuerpos, que es normal, y resonancia magnética craneal: ocupación mucosa parcial del seno maxilar izquierdo. Fractura crónica en el tercio medio de la lámina papirácea de la órbita derecha con herniación de grasa y de fibras del músculo extraocular recto medial. Se solicita visita con consulta oculoplástica. Paciente informado, pendiente de la visita y tranquilo; ya tiene explicación para sus síntomas.

Creer siempre al paciente, si refiere alguna clínica, y no remite, valorar todas las opciones.

La agilidad en el estudio fue gracias al solicitar pruebas complementarias desde el Centro de Salud.

La importancia de ser proactivo, si al remitir a un paciente a una especialidad no nos da solución, valorar otras.

La importancia de una adecuada anamnesis y exploración física para orientar el problema y, en consecuencia, decidir actuación.