Comunicaciones: Casos clínicos

Diplopia por parálisis del VI par craneal derecho (póster)

ÁMBITO DEL CASO

Servicios Urgencias

Caso multidisciplinar.

MOTIVOS DE CONSULTA

Diplopia y lateralización de la marcha de aparición súbita.

HISTORIA CLÍNICA

Enfoque individual

Antecedentes Personales: No alergias medicamentosas conocidas.

HTA e hipercolesterolemia: controladas. Obesidad. No DM.

FA permanente anticoagulada sintrom.

ACVA, Snd Wallenberg 1982, secuela ligera hipoestesia izq.

No fumador. No ingesta habitual alcohol. No otros habitos toxicos.

2009: Ca Colon In situ intervenido.

2012: HPB intervenida.

Tratamientos: Paracetamol 1g.Sintrom segun pauta. Furosemida.Rabeprazol.Atenolol 100.Losartam/HCTZ.Atorvastatina 20.Doxazocina 8 mg

Anamnesis: Varón de 69 años que acude al S. Urgencias por caida casual hace 10 dias, con traumatismo occipital, aquel día intensa cefalea sin otra sintomatología, no consultó. La cefalea cedió con paracetamol días posteriores.

Hoy, de forma súbita, refiere inestabilidad en marcha, que no le impide deambular, con discreta tendencia a lateralización izq, acompañada de visión doble.

Hace 2 días, nuevo episodio de cefalea intensa.

Exploración Física: BEG. Hemodinamicamente estable.TA 150/85.FC 89lpm.Glucemia 96mg/dl.

AC: tonos arritmicos, no soplos. No soplos carotideos.

AP: MVC.

E. Neurologica: COC.Pupila izq ligemeramente mayor a derecha.VI par dcho.Resto pares normales. 

No alteración del lenguaje
Motor con leve paresia de MII
No alteración grosera sensitiva
Marcha posible con dificultad para tandem por tendencia a lateralización izq.

Pruebas Complementarias: 

Analítica: INR 1.95.Resto Normal.

TAC craneal: Hematoma extraaxial subdural frontoparietotemporal bilateral. Mide 10 mm de espesor máximo lado izq y 12 mm dch. Isodenso respecto a la sustancia gris en el lado izq en relación con hematoma subagudo (acorde a traumatismo hace 10 días).

El lado dcho es de mayor densidad y se observa el signo del hematocrito, lo que sugiere resangrado. El hematoma ejerce efecto de masa sobre el ventrículo lateral ipsilateral que se encuentra practicamente colapsado. 

Ventrículo lateral izq conservado.

Línea media centrada.

Enfoque familiar

Graduado Social Jubilado. Casado. Buena relación con mujer e hijos. Nivel socio-cultural medio alto.

Desarrollo

Juicio Clínico:

Paralisis VI par craneal Derecho.

Hematoma subdural crónico bilateral con signos de resangrado.

Traumatismo Craneo encefálico.

Diagnóstico Diferencial: Aneurismas Cerebrales, Procesos infecciosos (Meningitis, sinusitis...) Neuropatía Diabética.Esclerosis Múltiple.Accidentes Cerebrovasculares.Tumores periorbitarios.Procesos con aumento de presión intracraneal.

Identificación de Problemas: Extremar vigilancia en pacientes anticoagulados que sufren traumatismos. Explicar síntomas de alarma.

Tratamiento

Ingreso Servicio Neurocirugía. 

Tratamiento quirúrgico mediante 3 trepanos, frontales bilateral y parietal derecho.

Valoración Oftalmología.

Evolución

Evolucion favorable, desapareciendo cefalea. Al alta persistió paralisis VI derecho, manteniendo oclusión ocular alterna.

Al mes, recuperación completa.

CONCLUSIONES

Importancia de una adecuada recogida de datos que pasan desapercibidos al paciente.

Es básico, explicar las posibles complicaciones que pueden aparecer a pacientes anticoagulados, para que puedan identificarlas.

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